Амир Габбасов - Лазерная коррекция зрения
Биомикроскопия является кладезем информации и поставщиком противопоказаний. Перечислять все их бессмысленно. Просто несколько утверждений по наиболее популярным щекотливым вопросам.
Выраженный склероз хрусталика (факосклероз) – не противопоказание к лазерной коррекции. Пациент должен знать о возможности развития катаракты. Операцию по удалению хрусталика после лазерной коррекции делать можно не раньше чем через 6 месяцев, и хирург должен быть предупрежден об использованном методе коррекции.
Истончение или прерывистость пигментной каймы радужки, эксфолиации, мелкая передняя камера – признаки глаукомы.
При склонности конъюнктивы к аллергическим реакциям и вообще при склонности к хроническим проявлениям аллергии необходимо назначить на первую послеоперационную неделю антигистаминные таблетки (противоаллергические). Так можно снизить риск возникновения диффузного ламеллярного кератита.
При выступании крыловидной плевы (птеригиума) больше чем на 1 мм на «территорию» роговицы надо сначала удалить птеригиум, а потом, не раньше 1–2 месяцев, провести ЛАСИК.
При очень широкой старческой дуге (arcus sinilis) или других дистрофиях роговицы лучше понаблюдать в течение года на предмет прогрессирования. Старческая дуга, конечно, не является противопоказанием к лазерной коррекции, но под нее может мимикрировать другая нозология. Далеко не каждый вид дистрофии роговицы можно диагностировать без динамического наблюдения и дополнительных обследований (конфокальная микроскопия, консультация генетика и т. д.).
Передние и задние синехии («прирастание» части радужки к роговице или хрусталику из-за воспаления или травмы), по возможности, лучше удалить соответствующим лазером за несколько дней до обследования в условиях циклоплегии. Искажение формы зрачка из-за наличия синехии при проведении аберрометрии может отрицательно сказаться на достоверности проводимого обследования и впоследствии на результатах ЛАСИК.
Периметрия
Обследование полей зрения, в данном случае скрининговое (быстрое и массовое), позволяет диагностировать заболевания сетчатки и зрительного нерва, а также неврологическую патологию (в частности, поражение хиазмы при аденоме гипофиза и др.). Не все из них являются противопоказаниями к ЛАСИК. Выпадение половины поля зрения (гомонимная или гетеронимная гемианопсия), если заболевание не прогрессирует, а пациент видит с очковой коррекцией гораздо лучше, чем без нее, не противопоказание к лазерной коррекции. Нередко слово «лазер» оказывает на людей магическое действие, и они надеются на излечение с его помощью всех глазных заболеваний. Пациент не должен питать ложных надежд и обязан осознавать риск прогрессирования неврологического заболевания в дальнейшем.
Другое дело – при неуклонном прогрессировании заболевания, в частности при тапеторетинальной абиотрофии (наследственное заболевание, из-за которого постепенно, но необратимо гибнут клетки сетчатки), в принципе лазерная коррекция абсолютно противопоказана. При настоянии пациента и тут могут быть свои исключения. Но пациент должен осознавать, что рано или поздно он станет инвалидом по зрению, и задача врачей готовить его к этому как в эмоциональном, так и в профессиональном плане, а не предлагать ему лазерную коррекцию.
Офтальмоскопия
Состояние сетчатки лучше подробно отразить в консультационном заключении, чтоб позже не было заблуждений, подобных таким, как «из-за ЛАСИК появился миопический конус». Предубеждения и опасения растут прямо пропорционально вере людей в безграничные возможности лазеров.
Остальные аспекты диагностики по стандарту и без комментариев.
Повторная авторефрактокератометрия и визометрия в условиях циклоплегии («при широком зрачке»)
В офтальмологии распространено мнение, что спазм аккомодации возможен только в детском и юношеском возрасте. А если человеку за сорок, то спазма просто не может быть. Ошибка. Проведение циклоплегии у пациентов с явлениями пресбиопии в очень значительном проценте случаев приводит к изменению рефракции. Поэтому независимо от возраста пациента рассчитывать параметры лазерной абляции необходимо ТОЛЬКО по данным, полученным в условиях циклоплегии. Знаю, есть разные подходы к этому вопросу, но я их здесь упоминать не буду.
Аппарат для авторефрактокератометрии лучше всего использовать всегда один. Каждый аппарат имеет индивидуальные микропогрешности в работе и к ним ко всем нужно подбирать коэффициенты при расчете параметров абляции.
Визометрия при широком зрачке – это и не диагностика, и не получение истинных параметров. Просто порядок и привычка. Диафрагма, с которой проверяют остроту зрения на широкий зрачок, нивелирует воздействие на зрение некоторых аберраций (в основном астигматизма), и острота зрения без коррекции улучшается (феномен, используемый в «дырчатых» очках «лазервижн»). Никакого отношения к реальной жизни пациента это «зрение с диафрагмой» не имеет.
Кератотопография или аберрометрия
Об этом в следующей главе.
Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковая биометрия, А– и В-сканирование.
Пахиметрия
Ультразвуковая или оптическая. Кардинальное обследование. И заключительное. После него остается только беседа с пациентом.
Наиболее значимыми являются данные пахиметрии в центре. И даже не в центре, а в точке, где толщина роговицы минимальна. Если эта точка находится не около центра, а ближе к нижней периферии роговицы, то это косвенный признак кератоконуса. Или повреждение эпителия роговицы во время проведения обследования (ультразвуковая пахиметрия, А-сканирование). Ведь эпителий как-никак около 50 мкм толщиной, и любое его вдавление или микроэрозия могут значительно исказить данные пахиметрии.
При коррекции миопии самое глубокое место профиля лазерной абляции находится посередине. А при коррекции гиперметропии некоторые используют пахиметрию в области будущей роговичной борозды, в 2,5–3 мм от центра роговицы. К периферии роговица гораздо толще, чем в центре. Можно, вроде бы, и толщину абляции рассчитать большую. Не стоит этого делать. При лазерной коррекции гиперметропии мы создаем роговичный профиль псевдокератоконуса с локальным «выпячиванием» и чрезмерно снижаем толщину роговицы по периферии. Слишком большой риск превратить псевдокератоконус в ятрогенный.
А теперь о соотношении толщины роговицы и внутриглазного давления. Опять жонглирование цифрами.
Если внутриглазное давление (ВГД) 23 мм рт. ст. (при норме до 21 мм рт. ст. при пневмотонометрии) и толщина роговицы 600 мкм – это нормально. Потому что несколько мм рт. ст. к истинному давлению прибавляет повышенная «жесткость» (биомеханические свойства) толстой роговицы. То есть настоящее давление человека не 23, а примерно 18 мм рт. ст.
Если ВГД 20 мм рт. ст. и толщина роговицы 480 мкм – это повышенное внутриглазное давление. Потому что тонкая роговица слишком мягкая и сопротивляется воздушному толчку, который она получает при тонометрии, с меньшей силой, чем среднестатистический глаз, на который все рассчитано (толщина роговицы в оптическом центре в среднем?550 мкм).
Истинное ВГД помогает определить недавно появившийся офтальмологический аппарат – анализатор биомеханических свойств роговицы.
Диагностические мелочи
Часто сталкиваясь с пациентами, работающими в темное время суток или и того хуже, живущими в условиях полярной ночи, врач начинает при обследовании обращать внимание на размер зрачка в темноте. Если диаметр зрачка в темноте значительно больше, чем предполагаемая зона лазерной абляции, то это может привести к существенному снижению сумеречного зрения и неспособности выполнять служебные обязанности ночью. И пациента об этом надо предупредить до проведения лазерной коррекции.
Правда, современные алгоритмы проведения лазерной абляции существенно снизили риск возникновения таких проблем. При достаточной толщине возможно формирование очень пологой переходной зоны, т. е. очень постепенный переход между местом, на котором проведено испарение стромы роговицы, и периферией, не затронутой лазерным воздействием.
Обследуя человека интеллектуального труда или представителя «офисного планктона», врач целенаправленно начинает искать признаки синдрома сухого глаза. Неоценимым методом диагностики здесь является проба Ширмера, предназначенная для определения объема слезопродукции. Для этого за нижние веки закладывают бумажки фильтровальной индикаторной бумаги и просят посидеть так с закрытыми глазами 5 мин. Если слеза смачивает 15 мм бумаги и более за 5 мин, результат теста хороший и повода для беспокойства нет. 0 мм, 5 мм и 10 мм смачивания фильтровальной бумаги слезой указывает на разную выраженность симптома сухого глаза.
