Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок
Даже если больной правильно получает лечение, оно может оказаться биологически недоступным. При внутривенном введении все препараты попадают в большой круг кровообращения, поэтому считается, что этот путь введения обладает стопроцентной биодоступностью. Однако препараты, требующие всасывания в желудочно-кишечном тракте, могут и не достигать большого круга кровообращения. Перед тем как попасть в него, пероральные формы должны преодолеть несколько барьеров. Во-первых, необходимо, чтобы они не отторгались организмом, т. е. обладали фармацевтической доступностью. Во-вторых, должно происходить их всасывание в пищеварительной системе. В-третьих, требуется, чтобы они без нежелательных превращений выдержали первое прохождение через печень. Все эти барьеры влияют на количество препарата, поступающего в большой круг кровообращения.
Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration — FDA) утвердило производственные стандарты, призванные обеспечить приблизительно одинаковую фармацевтическую доступность различных форм одного и того же лекарственного средства. Однако недавно показано, что установленные FDA требования не всегда выполняются. Небольшое отклонение уровня препарата в сыворотке крови от должного чревато серьезными последствиями. Назначая, например, дигоксин, варфарин или противосудорожные средства, врач должен обратить особое внимание на усвояемость той или иной их формы.
При назначении сразу нескольких препаратов внутрь или внутривенно важно выяснить, насколько они совместимы. Антибиотики бывают химически или физически несовместимы с инфузионными растворами или другими лекарственными средствами и должны применяться отдельно от них. Так, активность гентамицина снижается в смеси с карбенициллином и другими пенициллинами. Амфотерицин-В может выпасть в осадок в физиологическом растворе. Не приходится ожидать знания всех этих тонкостей от каждого врача, однако отсутствие благоприятной реакции больного на казалось бы правильное лечение должно навести на мысль о несовместимости препаратов. Пониженное всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте может объясняться угнетенной моторикой, например при диабетической атонии желудка и тонкокишечном завороте, или отеком кишечной стенки при застойной сердечной недостаточности. Нарушения всасывания настолько распространены, что при лечении тяжелых больных следует отдавать предпочтение парентеральному введению препаратов.
Печень выполняет защитную функцию, она препятствует проникновению многих токсичных веществ из желудочно-кишечного тракта в большой круг кровообращения, но по этому же механизму подвергает быстрому химическому преобразованию и многие лекарственные препараты. В итоге потенциальная эффективность препаратов, подвергающихся интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, например пропранолола и нитратов, резко снижается.
Таким образом, если больной получает лечение, а оно не дает ожидаемого результата, в первую очередь должны возникнуть вопросы о том, правильно ли выполняются врачебные назначения и достаточна ли биодоступность назначенных препаратов.
Достигает ли препарат места действия?
Для получения ожидаемого эффекта лечение должно достигать нужного места действия. В случае медикаментозной терапии для этого необходимы достаточный уровень препарата в крови и должное его проникновение в пораженный участок. Требуемого уровня не всегда удается достичь из-за изменчивости связывания препарата с белками крови, почечной экскреции и метаболизма. Иногда бывает полезен мониторинг уровня препаратов в сыворотке крови. Так, мониторинг уровня теофиллина, фенитоина и хинидина в сыворотке крови позволяет корректировать дозы и соответственно терапевтическую эффективность.
Сейчас все чаще признают, что взаимодействие лекарственных препаратов — одна из главных причин неэффективности их применения; кроме того, это взаимодействие чревато побочными эффектами. Больные, принимающие большое количество разнообразных средств особенно уязвимы в этом отношении. Невозможно удержать в памяти быстро растущий список взаимодействующих между собой лекарственных препаратов, однако, если врач проявит настороженность и предпримет усилия по выявлению возможных взаимодействий, он сможет обойти это искусственное препятствие на пути к успеху терапии.
Терапевтический уровень препарата в крови бывает недостаточен для достижения лечебного эффекта, если существуют барьеры, препятствующие его проникновению в место действия. Так, замедление кровотока при шоке может привести к тому, что препарат не достигнет органа-мишени. Многие лекарственные вещества не способны преодолеть гематоэнцефалический барьер, когда воспалительный процесс идет на убыль. Терапевтическому действию препарата может препятствовать низкая проницаемость очага поражения, например при осумкованных абсцессах; нужно быть готовым к необходимости замены препарата или проведения хирургического вмешательства.
При немедикаментозном лечении тоже могут возникнуть трудности, связанные с достижением места действия. Например, наружное прогревание не всегда ведет к проникновению тепла в мышцы через покрывающий их слой подкожного жира.
Таким образом, задавшись вопросом, достигает ли терапевтическое средство конечной цели, врач должен оценить как уровень лечебного воздействия, так и доступность органа-мишени.
Приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту?
Даже терапевтический уровень лечебного воздействия не всегда ведет к желательному биологическому эффекту. Иногда лекарственные средства вызывают последствия, сводящие на нет их основное действие. В других случаях по той или иной причине возникает невосприимчивость к лечению, и в результате снижается его биологическая эффективность. Такие вещества, как карбамазепин[42] и фенобарбитал, способны индуцировать ферменты своего собственного метаболизма в печени. Воздействие препаратов ослабляют также защитные гомеостатические механизмы. Гипотензивные средства типа метилдофа и клонидина, если их применяют в качестве монотерапии, могут со временем терять эффективность, поскольку ведут к задержке жидкости в организме и в итоге к медленному повышению артериального давления. Невосприимчивость (толерантность) к действию лекарственного средства, как принято считать, развивается в тех случаях, когда первоначальное воздействие вызывает такие изменения биологических процессов, которые снижают эффективность последующего введения того же препарата. Это относится не только к наркотическим анальгетикам и другим средствам, угнетающим центральную нервную систему. Показано, что нитраты частично утрачивают эффективность при непрерывном чрескожном применении в течение 24 часов. Однако привыкания к ним можно избежать, удаляя содержащий нитраты пластырь на ночь.
Преобразуется ли биологический эффект в лечебный?
Даже если лечение приводит к ожидаемому биологическому эффекту, больной может не получить от него достаточной пользы. Так, болезнь может быть слишком тяжелой, и применяемый лечебный метод оказывается недостаточным. Например, инсулинонезависимый сахарный диабет (тип II) не всегда поддается лечению пероральными гипогликемическими средствами, и тогда приходится заменять их инсулином. Аналогичным образом, применение нестероидных противовоспалительных препаратов при ревматоидном артрите не обязательно ведет к успеху лечения. Следовательно, сталкиваясь с явно недостаточным лечебным эффектом, несмотря на наличие ожидаемого биологического действия, врач должен подумать об иных способах лечения либо удовлетвориться полученным частичным результатом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯПоиск причин неудачного лечения привел нас к повторному прохождению этапов диагностического и лечебного процессов. Такое повторение важно отметить особо: оно напоминает нам, что принятие врачебных решений — это процесс динамический. То, что вначале мы принимаем за удачный выбор, может совершенно не подойти для данного больного. Важно помнить, что лечебный процесс всегда таит в себе элемент неопределенности, а потому — постоянно проверять и перепроверять реакцию больного на лечение.
Итак, мы разобрали по этапам процесс принятия врачебных решений в ходе лечения больного. Мы прошли через следующие этапы: клиническое прогнозирование, оценка эффективности и рентабельности лечебных методов, оценка безопасности лечения, определение тактики лечения, проведение лечебных мероприятий и, наконец, анализ результатов лечения. Мы обсудили трудности и ошибки, возникающие на каждом из этапов, и пути их преодоления. В заключительной части книги мы обратим внимание еще на несколько важных в работе врача моментов.
