Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2
Хроническая форма сапа протекает в виде хрониосепсиса с преимущественным поражением кожи, легких и носа. Нередко поражение носа является лишь начальной фазой нисходящей инфекции, поражающей гортань, и далее – трахею, бронхи и легочную ткань. Хроническая форма может длиться несколько лет с периодическими ремиссиями и обострениями.
Диагноз ставят на основании характерной клинической картины, патологоанатомических изменений, данных эпиданамнеза (контакт с больными животными) и результатов лабораторных, и в частности бактериологического, исследований – бактериоскопии и выделения культуры микробов. Для этого используют выделения из носа, содержимое абсцессов, пустул, язв, кровь. Применяют также серологическую диагностику, реакцию связывания комплемента, агглютинации, непрямой гемагглютинации и кожно-аллергическую пробу с маллеином[27], которая также применяется и в отношении подозрительных на заболевание сапом животных, в частности лошадей. Чаще всего животному вводят маллеин в конъюнктивальный мешок: при положительной пробе через 3–4 ч после введения развивается гнойный конъюнктивит различной степени выраженности.
Прогноз при остром сапе практически безнадежен; при раннем лечении с применением антибиотиков широкого спектра действия, иммунопротекторов, поливитаминов, антигистаминных препаратов, эффективных дезинтоксикационных средств (солевые растворы, гемодез, реополиглюкин) может наступить выздоровление. Однако все эти мероприятия направлены, в основном, на профилактику вторичной инфекции и борьбу с интоксикацией, в то время как эффективно действующих против микроба сапа антибиотиков и сульфаниламидов до настоящего времени не получено.
Профилактика включает ветеринарно-санитарный надзор за животными для выявления среди них больных сапом (их уничтожают), тщательное соблюдение правил индивидуальной защиты при уходе за подозрительными на заболевание сапом животными (ношение комбинезонов, фартуков, сапог, перчаток, марлевых масок, очков-консервов, запрещение курения и приема пищи во время работы, хранение спецодежды по месту работы в специальных шкафах и др.).
Хронические неспецифические ларингиты
Под хроническими неспецифическими ларингитами подразумевают поверхностное диффузное неспецифическое воспаление слизистой оболочки гортани с длительным течением и периодическими обострениями в виде катарального воспаления. В большинстве случаев они сочетаются с хроническими воспалительными процессами ВДП, охватывающими как носоглоточные пространства, так и трахею и бронхи.
Этиология и патогенез имеют три причины: а) индивидуальная предрасположенность к хроническим воспалительным заболеваниям ВДП, в том числе индивидуальные анатомические особенности строения гортани; б) факторы риска (профессиональные, бытовые – курение, алкоголизм); в) активизация условно-патогенной (вульгарной) микробиоты. Хронические неспецифические ларингиты чаще встречаются у взрослых лиц мужского пола, которые чаще подвержены профессиональным и бытовым вредностям. В детском возрасте они возникают обычно после 4 лет, особенно при часто повторяющихся аденоамигдалитах.
Банальная полиморфная флора свидетельствует о неспецифическом воспалении. Детские инфекции (корь, коклюш, дифтерия, а также повторные ангины и грипп) обусловливают поражение эпителия и лимфоидной ткани гортани, что способствует снижению местного иммунитета и активизации сапрофитной микробной флоры и повышает патогенное влияние экзогенных факторов риска. Немаловажную роль в патогенезе хронических неспецифических ларингитов играет нисходящая инфекция при хронических риносинуситах, аденоидитах, тонзиллитах, пародонтитах, кариесе зубов, которые служат очагами патогенной флоры, часто вызывающей хронический воспалительный процесс в гортани. Такую же роль может играть и восходящая инфекция при хроническом трахеобронхите, туберкулезе легких, гнойных заболеваниях бронхолегочной системы (брон-хоэктатическая болезнь), астме, которые наряду с инфицированием гортани мокротой и гноем вызывают раздражение ее слизистой оболочки длительными приступами кашля.
Важную патогенную роль играет нарушение носового дыхания (риниты, полипы, искривление перегородки носа), когда больной вынужден постоянно дышать через рот, что неблагоприятно сказывается на состоянии слизистой оболочки гортани (отсутствуют увлажнение, согревание и обеззараживание воздуха при носовом дыхании). Особенно вредны при нарушении носового дыхания неблагоприятные метеорологические условия (холод, жара, сухость, влажность, запыленность) и микроклиматические условия в зоне обитания и труда.
Нагрузка на гортань у лиц, профессия которых связана с голосовой функцией или работой на шумном производстве, нередко является основным фактором риска возникновения хронических неспецифических ларингитов.
Несомненна неблагоприятная роль эндогенных факторов, снижающих местный иммунитет и трофику гортани, что, наряду с патогенетическим действием этих факторов на гортань, потенцирует вредное влияние внешних факторов риска, трансформируя их в активные причины возникновения заболеваний. К таким эндогенным факторам могут быть отнесены хронические заболевания пищеварительной системы, сердечно-сосудистой и выделительной систем, аллергия. Важную роль играют также эндокринные нарушения, в частности дисфункции щитовидной железы и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Аналогичное воздействие могут оказывать кахексические состояния, обусловленные разными причинами, авитаминоз, ряд общих хронических инфекций (сифилис) и некоторые специфические заболевания ВДП (озена, склерома, волчанка и др.).
Патологическая анатомия. Воспалительные явления при хронических неспецифических ларингитах отличаются меньшей выраженностью и распространенностью, чем при остром катаральном ларингите. Они развиваются главным образом в области голосовых складок и в межчерпаловидном пространстве. По преобладающему характеру воспаления различают хронический катаральный ларингит, хронический гипертрофический ларингит и хронический атрофический ларингит.
При хроническом катаральном ларингите (см. цветную вклейку, рис. 7, 9) отмечают гиперемию слизистой оболочки больше застойного, нежели воспалительно-паретического характера, свойственную острому диффузному катаральному ларингиту. Утолщение слизистой оболочки происходит из-за круглоклеточной инфильтрации, а не серозного ее пропитывания. Плоский эпителий на голосовых складках утолщен, на задней стенке глотки мерцательный эпителий путем метаплазии замещается многослойным плоским эпителием; железы складок преддверия увеличены и выделяют больше секрета. Особенно много мокроты бывает при поражении трахеи, которое нередко проявляется сильным, иногда судорожным кашлем, усиливающим раздражение и воспаление голосовых складок. Кровеносные сосуды подслизистого слоя расширены, стенка их истончена, из-за чего при сильном кашле возникают мелкоточечные подслизистые кровоизлияния. Вокруг сосудов отмечаются очаги плазмоцитарной и круглоклеточной инфильтрации.
При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазии подвергается эпителиальный покров и подслизистая соединительная ткань; возникает также инфильтрация внутренних мышц гортани, чаще всего мышечных волокон, составляющих основу истинных голосовых складок (мышца Симановского), происходит пролиферация слизистых желез и фолликулов морганиевых желудочков.
Под гиперплазией понимают чрезмерное, выходящее за пределы нормальной репликации увеличение количества структурных элементов тканей, происходящее путем их избыточного новообразования. Гиперплазия, лежащая в основе гипертрофии, проявляется в размножении клеток и образовании новых тканевых структур. При быстро протекающих гиперпластических процессах часто наблюдается уменьшение объема самих размножающихся клеточных элементов. Как отмечал А. И. Струков (1958), под гиперпластическими процессами в узком смысле понимают лишь те, которые связаны с гипертрофией тканей или органов, когда речь идет о функциональном тождестве новообразованной и предшествующей («маточной») тканей. Однако в патологии нередко всякое размножение клеток обозначают термином «гиперплазия». Для клеточного размножения в широком смысле применяют также термин пролиферация. Как универсальный морфогенетический процесс гиперплазия лежит в основе всех процессов патологического новообразования тканей (хроническое воспаление, регенерация, опухоли и т. д.). В структурно сложных органах, таких, например, как гортань, гиперпластический процесс может касаться не только одной ткани, но и всех других тканевых элементов, составляющих морфологическую основу органа в целом. Собственно говоря, так обстоит дело при хроническом гиперпластическом ларингите, когда пролиферации подвергаются эпителиальные клетки не только мерцательного, но и плоского многослойного эпителия, клеточные элементы слизистых желез и соединительная ткань. Отсюда такое разнообразие форм хронического гипертрофического ларингита – от «певческих узелков» до пролапса слизистой оболочки морганиевых желудочков и ретенционных кист.
