Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2
Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов рожистого воспаления и эндоскопической картины.
Лечение подразделяется на общее и местное. Внутримышечно – пенициллин, дезинтоксикационная, противоотечная, антигистаминная и прочая симптоматическая терапия. Местно – ингаляции аэрозолей антибиотиков с гидрокортизоном, щелочно-масляных смесей, по показаниям – протео– и муколитические средства.
Прогноз весьма серьезен, поскольку наблюдается выраженное септическое состояние больного, нарушающее функции жизненно важных органов. Помимо местных морфологических изменений может возникнуть молниеносная обструкция гортани.
Афтозный ларингит
Афтозный ларингит проявляется высыпанием на слизистой оболочке глотки и гортани мелких поверхностных эрозий, покрытых фибринозным налетом, вначале желтоватого, затем серого цвета, окруженных ярко-красной каймой. В гортани эти высыпания локализуются почти исключительно на надгортаннике и черпалонадгортанных складках. Одновременно такие же высыпания появляются на слизистой оболочке щек, небных дужек и мягкого неба. Высыпания держатся до 2 недель, затем через нагноение и подсыхание исчезают, не оставляя никаких следов. Могут возникать рецидивы с различными интервалами, причем каждый последующий рецидив протекает в более легкой форме, чем предыдущий.
Поскольку слизистая оболочка собственно гортани (голосовой щели) остается интактной, эта форма ларингита не сопровождается нарушением дыхания и дисфонией, но наблюдается дисфагия и боли при глотании, поскольку в глотательном акте участвуют надгортанник и черпаловидные хрящи, осуществляя запирательную функцию гортани.
Афтозные стоматофаринголарингиты наблюдаются у лиц, страдающих нейровегетативной дистонией, гормональными нарушениями, аллергией и авитаминозом. В случаях, когда афтозный ларингит сопровождается температурной реакцией, следует заподозрить вирусное заболевание.
Дифференцируют с герпесом, для которого характерны групповые везикулезные высыпания, с вторичным сифилисом, при котором не возникают боли при глотании.
Лечение: поливитамины, местно – смазывание афтозных высыпаний 3–5% раствором азотнокислого серебра, 3 % раствором йодглицерина, 1 % раствором метиленового синего. Для предотвращения болей применяют пульверизации анестезином или 1–5% раствором кокаина.
Сибиреязвенный ларингит
Наряду с основными формами сибирской язвы (кожная, легочная и кишечная) это заболевание может первично проявляться поражением ВДП, в том числе глотки и гортани.
Сибирская язва (anthrax) – острая инфекционная болезнь, относящаяся к особо опасным инфекциям, характеризующаяся тяжелым течением, поражением преимущественно кожи (отсюда ее второе название – злокачественный карбункул) и лимфатического аппарата. Распространена во всех странах мира среди животных и людей. Возбудителем заболевания является Bac. anthracis – крупная грамположительная неподвижная палочка. В живом организме существует в вегетативной форме, в окружающей среде образует чрезвычайно устойчивые споры. В автоклаве при температуре 110 °C споры гибнут через 40 мин, при кипячении – через 10–15 мин. Вегетативные формы малоустойчивы, чувствительны к пенициллину, антибиотикам тетрациклиновой группы. После перенесенного заболевания обычно развивается стойкий иммунитет. Невосприимчивость людей к сибирской язве обеспечивается активной иммунизацией их сибиреязвенной вакциной СТИ.
В клинической картине сибиреязвенного ларингита доминируют септическое состояние и выраженный отек слизистой оболочки глотки и гортани. Диагноз базируется на бактериологическом исследовании, если это заболевание заподозрено у лиц, находившихся по роду своей деятельности в контакте с животными и их трупами, особенно в эндемических очагах заболевания. Поражение гортани сопровождается тяжелым флегмонозным ларингитом.
Лечение проводят в инфекционных стационарах в палатах (отделениях) для больных особо опасными инфекциями. Однократно вводят внутримышечно противосибиреязвенный гамма-глобулин (по Безредке). При кожной форме назначают антибиотики (тетрациклин, пенициллин, макролиды, азолиды), при септической форме, кроме того, вводят внутривенно стероидные гормональные препараты, кровезамещающие жидкости. При сибиреязвенном ларингите нередко возникает необходимость в срочной трахеотомии.
При кожной форме прогноз обычно благоприятный, при септической – сомнительный, при легочной и кишечной – весьма серьезный.
Ларингит при сапе
Сап (лат. malleus, англ. – glanders) – инфекционная болезнь животных и человека, характеризующаяся развитием септикопиемии с поражением кожи, слизистых оболочек и других органов и тканей. Возбудитель – Pseudomonas mallei – грамотрицательная палочка, не образующая спор и капсул, в воде и почве сохраняется до 1–1,5 месяца. Возбудитель сапа впервые в 1881 г. обнаружил румынский исследователь Бабеш (Babes V.) в срезах тканей и гное, взятых из язвы больного сапом. Независимо от него возбудитель сапа был открыт Леффлером и Шютцем (Loftier, Schutz) в 1882 г. Основной источник болезни – больные домашние животные – лошади, верблюды, мулы, ослы, у которых болезнь протекает с образованием гноящихся язв на слизистой оболочке носа. Заражение человека происходит при попадании выделений из носа больных животных на поврежденную кожу или слизистую оболочку рта, носа, гортани. Заражение от больного человека маловероятно. Болеют в основном лица, профессии которых связаны с животными (животноводы, пастухи, ветеринарные врачи, конюхи, жокеи, наездники). Сап, вероятно, был известен еще Гиппократу и древнегреческим ветеринарам (греч. melis – болезнь ослов, вероятно, обозначала заболевание, именуемое в наше время сапом). Сап в прошлые века был распространен во всем мире и особенно в тех странах, где доминировал гужевой транспорт с использованием лошадей. Эпидемии среди этих животных носили массовый характер, из-за чего такой же характер носило и их «санитарное» истребление. Так, по сведениям А. Тер-Карапетяна (1963), одним из первых декретов Комиссариата здравоохранения Петрограда был декрет от 31 января 1919 г. «О мерах по прекращению сапа на лошадях», по которому только в 1920 г. в России было убито 12 819 сапных лошадей. Вместе с ликвидацией сапа среди животных в России стала снижаться и заболеваемость сапом среди людей: в 1926 г. в СССР было зарегистрировано 106 больных, в 1927 г. – 41 больной. В настоящее время сап у людей встречается в виде редких отдельных заболеваний.
Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель сапа проникает в организм человека через поврежденную кожу, слизистые оболочки, конъюнктиву, дыхательные пути, реже – через пищеварительный тракт; с кровью и лимфой разносится по всему организму. Развивается септикопиемия с образованием гнойных воспалительных очагов на коже, слизистых оболочках, в мышцах, костях, суставах и внутренних органах (чаще – в легких, почках, селезенке). В месте внедрения возбудителя первоначально появляется красно-багровая папула, окруженная ярко-красной каймой, затем образуется пустула с кровянистым содержимым, которая изъязвляется. Язва имеет сальное дно, покрытое слизисто-гнойными выделениями зеленоватого цвета. В дальнейшем наступает некроз пораженных тканей с их разрушением (см. цветную вклейку, рис. 10).
Через 5–7 дней на коже появляются множественные вторичные узелки и папулезные высыпания, переходящие в пустулы и язвы, рассеянные по всему телу, но с преимущественной локализацией на лице. В мышцах образуются глубокие абсцессы, а затем и свищи, через которые долго выделяется густой зеленоватого цвета гной. При поражении легких клинически и рентгенологически выявляется мелкоочаговая пневмония. Как правило, пальпируется увеличенная селезенка, реже – печень. В крови – ярко выраженные воспалительные изменения.
Клиническая картина. Заболевание протекает в острой или хронической форме. При острой форме инкубационный период длится 4–5 дней. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры до 38,5-40 °C. Температура значительно колеблется в течение суток, сопровождается ознобом и долго держится на высоком уровне. Больных беспокоит головная боль и боль в мышцах, слабость, потливость, иногда тошнота и рвота токсического генеза.
При поражении ВДП, и в частности гортани, на слизистой оболочке появляются глубокие болезненные изъязвления, полностью нарушающие глотание и фонацию. При остром течении болезни эти изъязвления сопровождаются выраженной токсемией, быстро заканчивающейся смертью больного.
Хроническая форма сапа протекает в виде хрониосепсиса с преимущественным поражением кожи, легких и носа. Нередко поражение носа является лишь начальной фазой нисходящей инфекции, поражающей гортань, и далее – трахею, бронхи и легочную ткань. Хроническая форма может длиться несколько лет с периодическими ремиссиями и обострениями.
