Петр Ганнушкин - Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика
Диагностируя и классифицируя психогенные реакции, нужно иметь в виду: 1) степень психопатической конституции (почва, которая подвергается шоку) и тип этой конституции, 2) степень и форму (жизненное содержание) травматизирующего момента, 3) клиническое выявление реакции. В свою очередь, клиника реакций может отображать почву, на которой реакция возникла, либо полностью, либо частично; можно говорить об эндогенном (конституциональном) и экзогенном (ситуационном) типе реакции психопата, о количественном и качественном (контрастном) типе, о реакциях понятных и малопонятных, о реакциях «органических» (ступор при землетрясении) и «психических», о реакциях психопатических и общечеловеческих, специфических и неспецифических. Наконец, клиника психогенных реакций отображает в миниатюре нашу «большую» клиническую психиатрию, и это тоже должно быть предметом исследования. Каждый из этих моментов может быть критерием деления, а следовательно, являться основанием для распознавания и изучения психогенной реакции, но, к сожалению, пока все эти соображения не обладают в полной мере определенным конкретным содержанием и сплошь и рядом свидетельствуют гораздо больше об интересной гимнастике ума, чем о знании соотношений действующих сил.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Понятие развития представляет собою продолжение понятия о реакциях и шоках. Принципиальной разницы между ними нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно соответствующие клинические явления, так что в конце концов приходится условно говорить о стойком изменении личности, изменении, однако, не имеющем ничего общего с процессом.
Естественно возникает вопрос, почему в одних случаях реакция сглаживается, а в других дело оканчивается длительным изменением личности. Вопрос этот почти тождественен с тем, какова разница между развитием и реакцией. Здесь надо указать на следующие основные моменты:
1. Понятие о длительности вообще условно, – так, если взять клиническую казуистику сутяжного помешательства, или так называемого травматического невроза, то мы увидим, что нередко типичные случаи этих заболеваний заканчиваются почти полной реституцией.
2. Сила и длительность шока (действие шока может быть кратковременным, повторным, длительным – все это имеет свое особое значение, неодинаковое для различных психопатий) могут быть чрезвычайно разнообразными, и, при слабой сопротивляемости психики того или иного больного, легка могут создаться условия для такого длительного течения, которое делает нецелесообразным применение понятия реакции.
3. Наиболее существенно то обстоятельство, что явления реакции имеют тенденцию фиксироваться под влиянием повторного действия шоков на основе механизма закрепления условных рефлексов; этим механизмом, вероятно, обуславливается и длительное существование в психике различных чуждых наслоений, будет ли это дурное настроение, явившееся результатом тяжелой потери, или закрепившееся состояние тревожного ожидания и страха у человека, долго подвергавшегося преследованиям и репрессиям, – в таких случаях, обыкновенно, образуются навыки, уже туго поддающиеся устранению, и развиваются длительные состояния своего рода упадочности, которая препятствует, в свою очередь, корректированию реальных соотношений.
4. Определенно необходимо и участие органических факторов: по истечении более или менее длительного периода действия того или иного шока устанавливаются непорядки в вегетативной нервной системе, эндокринном аппарате, сосудах и пр.; в организме пациента устанавливается своего рода circulus vitiosus.
5. К перечисленным моментам надо прибавить еще тот факт, что некоторым типам конституций по самой их психологической структуре свойственна длительность реагирования, что делает очень затруднительным различие между реакцией и развитием; это соображение, например, имеет значение при оценке реакций у эпилептоидов и у ряда других психопатов.
Гораздо более глубока и значительна граница, отделяющая развитие от процесса. Помимо случаев комбинации с артериосклерозом, сифилисом, сениумом здесь речь идет, главным образом, об отличии интересующих нас случаев постепенного изменения личности под влиянием психических, resp. ситуационных, факторов от фатально развивающихся под влиянием каких-то абиотрофических процессов прогредиентных упадочных состояний, наблюдаемых нами, например, в долго длящихся случаях мягко текущих шизофрении и эпилепсии. И здесь разница, в конце концов, условная, но все-таки в случаях процесса имеется какая-то определенная анатомическая база в головном мозгу, при развитии же дело не в мозговых анатомических изменениях, а в закреплении функциональных неправильностей в пределах анатомически нормального аппарата. Другими словами, состав мозговой машины сохраняется в целости, но действует она все-таки неправильно.
Точно так же, как при реакциях мы утверждаем существование обратного соотношения в разных случаях между участием конституционального и ситуационного факторов, так и в развитии можно наметить два разных типа их соотношения – тип конституциональный и ситуационный. Конституциональное развитие опирается на личность, ситуационное же на травму. Соответственно этому первое имеет течение постепенное и эволюционное, второе же в связи с реакциями носит характер сдвигов. Кроме того, первое носит характер преимущественно количественного изменения личности, а второе – в известной степени – качественного, наконец, ситуационное развитие пользуется конституцией больного не полностью, не целиком, а частично, избирательно (соответственно характеру и содержанию ситуации).
Переходя к описанию частных клинических форм, мы прежде всего считаем необходимым указать, что основные типы развития психопатических личностей нами уже намечены при описании отдельных психопатий. Здесь мы выделим только несколько особенно ярких и эксквизитных его типов, требующих к себе особого внимания и в учебниках психиатрии часто выделяемых как особые болезни, именно: 1) астеническое развитие, охватывающее случаи развития «нервного» характера, описанные Адлером (Adler), и «травматический невроз»; 2) развитие с явлением обсессий; 3) развитие импульсивных навыков13; 4) сексуальные психопатии; 5) наркомании; 6) параноическое и аналогичные ему с фиксированием сверхценных идей у фанатиков. Элементов ситуационных более всего в первой группе, и количественно представляющей один из самых многочисленных отделов нашего подразделения. В остальных резко выражен и фактор конституциональный. Не надо забывать, однако, что разница и здесь очень условная, во всех случаях мы имеем в виду не мертвые статические состояния, а живую динамику личности, в которой громадное значение имеют результаты жизненного опыта и жизненных шоков, причем нередко патологические построения больного являются как бы замещением неосуществленных требований его к действительности.
Заметим, наконец, что в нашем изложении мы не заинтересованы полнотой фактического содержания, хотя все же нам придется зарегистрировать в наших рубриках тот основной клинический материал, который уже занесен – в ином расположении и освещении – на страницах учебников.
АСТЕНИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Значительное число относимых сюда случаев составляют описанные Адлером «компенсации» и «гиперкомпенсации»; чувствующая себя в том или ином отношении недостаточной личность стремится компенсировать себя за это, с одной стороны, путем самовозвышения в собственном самосознании, а с другой стороны, – привлечением внимания (сочувствия, сострадания, иногда восхищения) окружающих к своим хотя бы только мнимым достоинствам. Типичным примером такого развития является судьба многих «истериков», которые, надевая в замену недостающих им внутренних качеств более или менее импозантную «маску», в конце концов настолько приучаются к неискренности и фальши, что потом уже не в состоянии от нее отделаться. Другим типом развития с характером «компенсации» является выработка неловкими и застенчивыми людьми личины самоуверенности и превосходства, в конце концов настолько подменяющей их подлинную астеническую сущность, что окружающие, а подчас и сам субъект, невольно поддаются обману. Истина обнаруживается, обыкновенно, в какой-нибудь критический момент, требующий наличия действительной силы, тут в один миг может обрушиться с таким трудом выведенный «фасад», открывая за собой лицо слабой, неуверенной в себе, растерявшейся и терпящей крах астенической личности. Большое, практическое значение во всех подобного рода случаях имеет то обстоятельство, что постоянное стремление обнаружить больше, чем данный человек в силах это сделать, и возникающее отсюда длительное эмоциональное напряжение легко ведут к развитию различных так называемых «невропатических» симптомов (головные боли, бессонница, сердцебиение, страхи), по поводу которых больной и обращается впервые к врачу.
