Петр Ганнушкин - Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика
Циклоидные реакции. У конституциональных психопатов циклоидного круга психические травмы чаще всего вызывают депрессивные состояния. Предположение некоторых психиатров о возможности развития после психических травм маниакальных состояний до сих пор не получило окончательного подтверждения и вызывает серьезные возражения. Легкие гипоманиакальные состояния, по-видимому, иной раз возникают как следствие контрастных переживаний, например, после освобождения из длительной тяжелой ситуации; по существу они аналогичны эйфории выздоравливающих.
Можно ли говорить об острых циклоидных состояниях в том же самом смысле, как об острых состояниях шизоидных и эпилептоидных, остается пока неясным. Если иметь в виду не формальную сторону дела, не вопрос о терминах, а исключительно существо дела, то, конечно, можно считать установленным, что у психопатов циклоидной группы под влиянием соответствующих факторов могут развиваться острые временные реактивные состояния, резко выявляющие обычные черты их психики; однако этот факт приходится сопоставить с тем несомненным клиническим наблюдением, что у одних и тех же индивидуумов той же циклоидной группы наряду с реактивными состояниями (депрессивного характера) имеют место и спонтанно развивающиеся приступы депрессии (меланхолические фазы). Это сопоставление делает лишним и ненужным дальнейшие разграничения (см. раньше сказанное о реактивной депрессии).
Если не ограничиваться шизоидными, эпилептоидными, циклоидными психопатиями, а иметь в виду и другие клинические типы конституционального предрасположения, то нужно сказать, что и другие свойства личности, эту личность определенно характеризующие и дающие ей своеобразную общую окраску, как-то: мнительность, подозрительность, склонность к навязчивым мыслям, склонность к сверхценным образованиям, лживость, склонность к бродяжничеству и т.д. (см. соответствующие психопатии), могут при соответствующей ситуации – выявляться, выступать наружу – временно, на известный короткий срок, давая таким образом реакцию, реактивное состояние того или другого содержания. Клинические наблюдения показывают, что в таких случаях гораздо чаще дело идет не о реакциях, а о развитии личности, т.е. о состояниях длительных, стойких, а не преходящих (почему относящийся сюда материал и будет приведен в глазе о «развитии» психопатической личности), однако отдельные клинические факты определенно показывают, что существуют и острые реактивные состояния такого типа. Как на чрезвычайно яркую иллюстрацию мы сошлемся на наблюдавшийся нами случай, когда психопат, в психике которого склонность ко лжи вовсе даже не занимала особенно выдающегося места, вошел в короткое (на несколько недель) реактивное состояние, сплошь заполненное вымыслами и всевозможными выдумками.
__________________
Заканчивая главу о психогенных реакциях, мы считаем необходимым сделать несколько заключительных замечаний. Выше мы говорили уже об изменчивом соотношении в картине этих болезненных состояний факторов конституциональных и ситуационных. До некоторой степени в связи с этим стоит более общий вопрос о структуре психогений. Во-первых, нельзя забывать, что при сложности психопатий та или другая психическая травма может ранить не всю психику психопата полностью, а лишь избирательно некоторые ее стороны. Во-вторых, – и это чрезвычайно важно – эмоциональное потрясение, лежащее в основе психогении, в зависимости от своей силы и качества может оказывать преимущественное действие на разные слои нервно-психического аппарата, соответственно чему варьирует и картина возникающего синдрома. Исходя из такого рода предположений, Краснушкин делит все психогенные реакции на три группы: 1) реакции глубинной личности, обязанные своим происхождением шоку вегетативных центров и не обнаруживающие понятной связи с причинными моментами, 2) истерические реакции, при которых на поверхность всплывают архаические формы психической жизни, локализирующиеся в подкорковой области и 3) характерологические реакции, заимствующие свою форму и содержание из самых верхних этажей психики и личности. Эту последнюю группу Краснушкин считает ближе всего стоящей к эндогениям и делит на три типа – шизоидный, синтонный и эпилептоидный, Браун (Braun), выделяя два основных психических слоя – софропсихику – слой поверхностный, работающий при свете сознания, и тифлопсихику – глубинный (слепой) слой, подчеркивает, что между ними имеется множество не поддающихся разграничению переходов и что одна и та же клиническая картина, например, психогенного «припадка», может первоначально быть результатом непосредственного потрясения глубоких слоев (шока), а затем – стать проявлением сделавшегося привычным бессознательного или даже сознательного – вплоть до явной симуляции – стремления извлечь выгоду из демонстрации болезненного состояния, соответственно чему и механизм ее возникновения постепенно поднимается из низших все в более и более высшие слои психики.
Построения, подобные вышеизложенным, несмотря на несомненно возбуждаемый ими большой интерес, пока имеют только относительное значение и должны приниматься с большой осторожностью. То же, до некоторой степени, относится и к упомянутому выше критерию понятности психогенных реакций. Несмотря на все его клиническое значение, он see же остается в значительной мере условным: в самом деле, чем более глубокий слой нервно-психического аппарата затрагивает вызывающее реакцию потрясение, тем меньше эта последняя, как отмечает и Краснушкин, оказывается понятной. Здесь в значительной степени речь идет о том, вызывает ли психогенный момент только количественное или качественное (а это сплошь и рядом относительное разграничение) изменение в условиях психического функционирования – в этом последнем случае, конечно, трудно уже требовать понятной связи между разнородными комплексами переживаний.
Что касается течения описываемых здесь форм, то кроме уже отмеченных выше сравнительной его краткости и зависимости от продолжающегося действия или прекращения обусловившего заболевание психогенного момента, надо отметить одно практически важное обстоятельство, именно, что вспышка реактивного состояния далеко не всегда непосредственно следует за исходным переживанием; иногда с момента события, игравшего роль причины заболевания, до появления первых приступов последнего проходит некоторый срок – несколько дней и более – так сказать, скрытый период заболевания. По-видимому, а таких случаях травматизирующее переживание не сразу полностью осмысляется и не все психические слои одновременно им затрагиваются. Мы должны признать, что все же типов течения психогенных реакций мы не знаем; в основном все зависит от силы травмы, от силы сопротивления и от способности заболевшего включиться в новую работу, в новое дело, в новые интересы.
Последний вопрос, которого нам необходимо здесь коснуться, – это вопрос об излечимости психогенных реакций. Как правило, приходится представлять себе их течение аналогично тому, что мы знаем о протекании всяких сильных переживаний вообще. По мере того, как отодвигается во времени исходное патогенетическое переживание, оно бледнеет и теряет в своей силе сопровождающий его аффект. Новые впечатления, приносящие с собой и новые аффективные раздражения, постепенно все более и более оттесняют его на задний план, занимая его место и переводя психическую энергию больного на другие рельсы; большую роль играют общие ресурсы и весь тонус психики. В конце концов здоровые силы берут верх – и наступает выздоровление. В некоторых случаях, однако, наблюдается очень затяжное течение психогенных реакций (например, у эпилептоидных психопатов). За последнее время в русской литературе (Введенский) поставлен вопрос, не вызывают ли при некоторых условиях длительные и глубоко затрагивающие психику реакции, также и стойкого поражения нервных центров, регулирующих течение эмоциональной жизни; всякая нажитая упадочность будет, в свою очередь, мешать коррекции реальных соотношений и тем самым способствовать стойкости, resp. неизлечимости реакции. Краснушкин также указывает, что глубинные реакции (шоки), поражая вегетативные центры, могут обусловливать последующую инвалидность. По-видимому, действительно, после тяжелых внезапных потрясений, после длительных состояний страха с угрозою жизни могут развиваться настоящие неизлечимые состояния; промежуточными звеньями при развитии такого рода инвалидности надо считать сосудистую систему, эндокринный аппарат, вегетатику12.
Диагностируя и классифицируя психогенные реакции, нужно иметь в виду: 1) степень психопатической конституции (почва, которая подвергается шоку) и тип этой конституции, 2) степень и форму (жизненное содержание) травматизирующего момента, 3) клиническое выявление реакции. В свою очередь, клиника реакций может отображать почву, на которой реакция возникла, либо полностью, либо частично; можно говорить об эндогенном (конституциональном) и экзогенном (ситуационном) типе реакции психопата, о количественном и качественном (контрастном) типе, о реакциях понятных и малопонятных, о реакциях «органических» (ступор при землетрясении) и «психических», о реакциях психопатических и общечеловеческих, специфических и неспецифических. Наконец, клиника психогенных реакций отображает в миниатюре нашу «большую» клиническую психиатрию, и это тоже должно быть предметом исследования. Каждый из этих моментов может быть критерием деления, а следовательно, являться основанием для распознавания и изучения психогенной реакции, но, к сожалению, пока все эти соображения не обладают в полной мере определенным конкретным содержанием и сплошь и рядом свидетельствуют гораздо больше об интересной гимнастике ума, чем о знании соотношений действующих сил.
