Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология
Большое внимание уделяется внутриутробному токсоплазмозу. Возбудителем является одноклеточный протозойный паразит Toxoplasma gondii. Окончательными хозяевами паразита являются различные представители семейства кошачьих. Заражение человека происходит при прямом и непрямом контакте с кишечными выделениями животных, а также при употреблении в пищу инфицированных овощей или мяса. Риск развития заболевания у плода составляет 25 % в первом триместре беременности и 65 % во втором триместре. Поражение плода на ранних сроках гестации может быть причиной развития микроцефалии, микрогирии, гидроцефалии, ложной порэнцефалии, умственной отсталости и микрофтальмии. При заражении в более поздних стадиях развития плода при его рождении может быть выявлена характерная триада симптомов: гидроцефалия, хориоретинит (воспаление сетчатки) и менингоэнцефалит с внутримозговыми кальцификатами (рис. 37). Если заражение произошло незадолго до родов, то у плода возникают симптомы генерализованного токсоплазмоза: увеличение печени и селезенки, пневмония, миокардит и энцефалит. Помимо тяжелых острых форм врожденного токсоплазмоза, могут наблюдаться и легкие формы. Диагностика токсоплазмоза у беременных сопряжена со значительными трудностями. Заболевание диагностируют на основании обнаружения возбудителей в тканях и жидкостях больной и результатов серологических исследований. Профилактика и лечение врожденного токсоплазмоза заключаются в назначении беременной сульфаниламидных препаратов и антипротозойных средств.
Рис. 37. Гидроцефалия и диффузные кальцификаты в головном мозге, типичные для внутриутробного токсоплазмоза (по: Steele R. W., 2007)
Перечисленные инфекции с 1971 г. нередко объединяются собирательным термином TORCH-инфекции (от Т – Toxoplasmosis; O – other, другие инфекции; R – Rubella; С – Cytomegalovirus; Н – Herpes simplex virus). Для всех этих инфекций характерны, в частности, такие общие симптомы у новорожденного ребенка, как желтуха, увеличение печени и селезенки, а также характерная сыпь (рис. 38). Урогенитальный хламидиоз (УГХ) – это заболевание привлекает к себе пристальное внимание в связи со значительным числом акушерских и перинатальных осложнений. УГХ диагностируют у 3—12 % беременных, при хронических заболеваниях урогенитального тракта частота его достигает 51–70 %. Неблагоприятное влияние УГХ на рост и развитие плода проявляется в виде хламидийной фетопатии (хроническая гипоксия и задержка роста плода) (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., 2003). У 40–50 % новорожденных выявляют клинически выраженные проявления инфекции – конъюнктивит (у 35–50 %) и пневмонию (у 11–20 %). Одновременно могут проявляться и другие признаки врожденного хламидиоза: фарингит, отит, вульвовагинит, уретрит, пневмония. У недоношенных детей после пневмонии возможно развитие генерализованной инфекции и специфического миокардита, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита. Лечение беременных заключается в проведении 10—14-дневных курсов антибактериальной терапии.
Рис. 38. Сыпь у ребенка с TORCH-инфекцией (по: Steele R. W., 2007)
Урогенитальные микоплазмозы вызываются условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта (Mycoplasma genitalis, Mycoplasma urealyticum). Заболевания диагностируют у 2–8 % беременных, а у больных с хроническими урогенитальными заболеваниями и отягощенным акушерским анамнезом частота микоплазмозов достигает 16–40 %. У каждой четвертой больной во время беременности инфекция протекает без клинических проявлений (в виде бактерионосительства). С длительным присутствием в организме беременной этой инфекции связывают такие акушерские осложнения, как невынашивание беременности, задержка роста плода, хориоамнионит. Плацентиты (воспаления плаценты) выявляют у 23 % беременных с микоплазмозом, причем у подавляющего большинства из них воспалительные изменения в плаценте сочетаются с многоводием (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Наиболее частым клиническим проявлением инфекции у новорожденного ребенка является пневмония. Отмечается склонность к распространению возбудителя с током крови, обусловливающая тяжелое течение заболевания (неврологическая симптоматика, геморрагический синдром, острая гидроцефалия). У недоношенных новорожденных микоплазмы вызывают развитие пневмонии, менингита, генерализованной инфекции. Лечение беременных заключается в назначении антибактериальной терапии. Эффективными антибиотиками в отношении микоплазменной инфекции являются гентамицин и линкомицин. С целью профилактики внутриутробного инфицирования плода необходимо проводить обследование беременных женщин, имеющих указания на выкидыш, хронический аднексит, преждевременные роды, пиелонефрит.
Гонорея – возбудителями заболевания являются бактерии Neisseria gonorrhoea. Во время беременности гонорея характеризуется стертой клинической картиной. Могут отмечаться слизисто-гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом. У 70–80 % больных очаги поражения локализуются в области уретры и цервикального канала. Беременность и роды на фоне гонореи протекают неблагоприятно. Инфицирование во время беременности приводит к преждевременному прерыванию беременности, инфицированию плода. Инфицирование плода происходит и во время родов. Основным проявлением гонореи новорожденных является так называемая гонобленнорея с симптомами гнойного конъюнктивита. Нелеченая гонобленнорея нередко приводит к слепоте, составляя 24 % от всех причин, обусловливающих эту патологию. Часто наблюдаются внутриутробная задержка роста плода, патологическое уменьшение массы тела в раннем неонатальном периоде, нарушение адаптационных реакций новорожденного, затянувшаяся желтуха. У ослабленных и недоношенных новорожденных может развиться генерализованная гонококковая инфекция (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Лечение гонореи проводится антибиотиками пенициллинового ряда на любом сроке беременности. В случае неэффективности последних применяют эритромицин, цефалоспорины второго и третьего поколений, аминогликозиды.
Помимо перечисленных неблагоприятных последствий ВУИ для течения беременности и развития плода, необходимо отметить доказанную роль, которую играют любые переносимые матерью инфекционные заболевания во время беременности в формировании последующего высокого риска психических нарушений у потомства: как в детском возрасте, так и во взрослом состоянии. Перенесенные матерью во время беременности инфекции относятся к важнейшим негенетическим факторам риска развития шизофрении. Впервые такая связь была установлена в отношении гриппа (Mednick S. A. [et al.], 1988; Bagalkote H. [et al.], 2001). Риск развития шизофрении у потомства на фоне перенесенного матерью гриппа во время беременности повышается в 3–7 раз, а в связи с достаточной распространенностью этой инфекции и высокой заболеваемостью гриппом до 21 % всех случаев шизофрении в популяции могут быть отнесены к неблагоприятным последствиям перенесенного матерью во время беременности гриппа (Brown A. S. [et al.], 2004). Аналогичную закономерность удалось установить применительно к токсоплазмозу (Brown A. S. [et al.], 2005; Mortensen P. B. [et al.], 2007), краснухе (Buka S. L. [et al.], 2001), инфекциям мочеполовой сферы (Babulas V. [et al.], 2006) и ряду инфекционных заболеваний, вызванных бактериями (Sorensen H. J. [et al.], 2009).
Имеются сведения, касающиеся связи между перенесенными матерью во время беременности инфекционными заболеваниями и повышенным риском формирования аутизма у потомства. Так, эпидемия краснухи, наблюдавшаяся во многих странах мира в 1960-е гг., сопровождалась существенным увеличением частоты аутизма среди детей, родившихся у инфицированных женщин (Chess S., 1977).
Связь между инфекцией, перенесенной матерью во время беременности, и риском развития аутизма у ребенка отмечалась и в отношении таких инфекций, как токсоплазмоз, сифилис, ветряная оспа (Ciaranello A. L., Ciaranello R. D., 1995). Экспериментальные исследования, проведенные на животных, позволили выявить аналогичные закономерности (Brown A. S., Susser E. S., 2002). Механизмы, лежащие в основе ассоциации между инфекционными заболеваниями и риском психических нарушений у потомства, до конца не выяснены. Важная роль отводится активации выработки цитокинов в организме беременной на фоне переносимой инфекции. Цитокины – это белки малой молекулярной массы, которые выделяются в сыворотку крови в ответ на многочисленные стимулы, в числе которых инфекции, иммунная активация и стресс. Даже в тех случаях, когда переносимая беременной женщиной инфекция носит достаточно стертый характер, вырабатываемые цитокины проникают через плаценту к плоду. Цитокины сигнализируют о наличии воспалительного процесса путем активации ряда клеточных ферментов (киназ). Примечательно, что эти же ферменты принимают участие в регуляции процессов клеточной дифференциации растущего мозга, миграции нейронов и формирования синапсов. На мембранах формирующихся и уже сформированных нейронов имеются рецепторы к цитокинам. Поэтому воздействие цитокинов может вызывать как структурные, так и функциональные изменения клеток ЦНС (Jankowsky J. L., Patterson P. H., 1999; Gilmore J. H. [et al.], 2004; Bauer S. [et al.], 2007). В частности, цитокин IL-6 влияет на долгосрочную потенциацию нейронов – процесс, который, как полагают, влияет на последующую способность к обучению и память (Jankowsky J. L., Patterson P. H., 1999; Balschun D. [et al.], 2004). Экспериментальные исследования выявили, что цитокины IL-6 и IL-1b могут обусловливать «болезненное» поведение у мышей (шерсть животных вставала дыбом, появлялась ангедония, снижался аппетит) (Swiergiel A. H. [et al.], 1997). Эти же цитокины способствуют появлению общего ощущения разбитости, которое отмечается у человека на фоне заболеваний, а в экспериментах на добровольцах было выявлено, что инъекционное введение цитокинов вызывало признаки депрессии и тревоги у испытуемых (Reichenberg A. [et al.], 2001). Еще один цитокин – интерферон-альфа (IFN-á), который в ряде случаев назначается онкологическим больным для уменьшения побочных эффектов химиотерапии, также вызывает симптомы депрессии у пациентов (Raison C. L. [et al.], 2006). Не исключено, что патологическое воспаление, возникающее в организме плода на фоне инфекции, переносимой матерью, и продолжающееся уже после рождения ребенка, является кардинальной предпосылкой формирования симптомов шизофрении и аутизма. Это предположение подтверждается признаками текущей иммунной активации головного мозга у пациентов, страдающих указанными заболеваниями. При обследовании пациентов, страдающих шизофренией и аутизмом, нередко выявляются признаки нарушения иммунной регуляции. Эти признаки определяются при изучении анализов крови (Croonenberghs J. [et al.], 2002; Garver D. L. [et al.], 2003; Zhang X. Y. [et al.], 2005; Zimmerman A. W. [et al.], 2005), исследовании спинномозговой жидкости (Zimmerman A. W. [et al.], 2005; Chez M. G. [et al.], 2007), а также головного мозга (Vargas D. L. [et al.], 2005).
