Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология
У детей, подвергшихся антенатальному воздействию никотина, выявлены последующие неврологические нарушения. Так, отмечается более низкая оценка новорожденного по шкале Брейзелтона (Oyemade U. J. [et al.], 1994), измененный крик новорожденных (Nugent J. K. [et al.], 1996), их повышенная раздражительность (Pichini S., Garcia-Algar O., 2006), более частые признаки мышечной гипертонии и повышенной возбудимости у детей в возрасте до одного месяца (Fried P. A. [et al.], 1987). Выявлена связь курения матери во время беременности со снижением реакции на слуховые раздражители у детей первой недели жизни (Fried P. A., Makin J. E., 1987), более высокой интенсивностью реакций в 2–4 мес. (Kelmanson I. A. [et al.], 2002), задержкой предречевого развития детей 8 мес. (Obel C. [et al.], 1998), более низкими оценками уровня психического развития детей к концу первого года жизни и нарушением их ответа на слуховой тест в 1 и 2 года (Fried P. A., Watkinson B., 1988). Обращают внимание на ухудшение интеллектуальных способностей и успеваемости в дошкольном и школьном возрасте тех детей, матери которых курили во время беременности, а также на более частое выявление у них признаков дефицита внимания и гиперактивности (Naeye R. L., Peters E. C., 1984; Fried P. A., Watkinson B., 1990; Sexton M. [et al.], 1990). Указывают также на связь курения матери во время беременности с повышенным риском задержки психического развития (Drews C. D. [et al.], 1996), девиантного поведения и психических расстройств у ребенка в школьном и подростковом возрасте (Fergusson D. M. [et al.], 1993; 1998; Orlebeke J. F. [et al.], 1999).
Алкоголь и наркотики
Неблагоприятное влияние алкоголя на развитие плода у беременной женщины было известно из трудов Аристотеля еще в III в. до н. э. (Mazzadri F. C., 1992). Что касается научных исследований по этой проблеме, то они появились лишь в начале XIX в. (Ulleland C. N., 1972). В середине XX в. были опубликованы работы (Таболин В. А., Урывчиков Г. А., 1986; Lemoine P. [et al.], 1968; Smith D. W., 1979), из которых стало известно, что у новорожденных, родившихся у матерей, злоупотребляющих алкоголем, выявляется характерный симптомокомплекс, названный авторами «алкогольный синдром плода» (АСП) («fetal alcohol syndrome, FAS»). Частота АСП в ряде стран Западной Европы и США составляет 0,97 на 1000 новорожденных, а среди детей, матери которых употребляли алкоголь во время беременности, распространенность этого синдрома достигает 4,3 % (Abel E. L., 1995). Менее серьезные последствия алкоголизации матерей, не укладывающиеся в типичную картину АСП, обычно обозначаются как алкогольные эффекты у плода (АЭП).
Патогенез АСП изучен недостаточно. Установлено, что алкоголь (этанол) сравнительно быстро проникает через плаценту и гематоэнцефалический барьер плода и в повышенных количествах накапливается в тканях, богатых липидами (ЦНС). Присутствие этанола обнаружено также в амниотической жидкости, в связи с чем возникло предположение о проникновении этого вещества, минуя плаценту.
Большое значение в патогенезе АСП, по-видимому, имеют патологические изменения в самой плаценте (дистрофические изменения ворсин хориона, нарушения процессов микроциркуляции). Одним из возможных факторов тератогенного действия этанола является нередко встречающееся при АСП недоразвитие одной из артерий пуповины.
Известную роль в патогенезе АСП играют морфофункциональные нарушения в печени плода. Характерно, что в печени плода отсутствует алкогольдегидрогеназа, которая разрушает этанол у взрослого человека (Савельева Г. М. [и др.], 2000).
Развитие АСП может быть обусловлено прямым воздействием на эмбрион и плод не только этилового спирта, но и его важнейшего метаболита – ацетальдегида. Это соединение особенно активно переходит к плоду в первом триместре беременности, когда происходят активные процессы дифференцировки важнейших органов и тканей (критический период развития).
Диагностика АСП основывается на наличии характерной триады признаков (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Astley S. J., 1999):
– замедление роста;
– нарушение структуры и функции ЦНС;
– характерные аномалии лицевого черепа, внутренних органов, конечностей и других систем организма.
Помимо этих трех критериев для точной диагностики АСП требуются сведения об алкоголизации матери во время беременности.
Повреждения ЦНС выражаются в развитии микроцефалии, нарушениях интеллекта и координации движений, состоянии возбуждения. Эти явления, возникающие в период новорожденности, сохраняются на многие годы. Средний уровень IQ пациентов составляет 65–70, однако дети с наиболее тяжелыми морфологическими аномалиями и самыми низкими показателями роста обнаруживают также и наиболее выраженные проявления снижения интеллекта. У младенцев и детей раннего возраста с проявлениями АСП отмечается низкая активность при сосании материнской груди, задержка речевого и двигательного развития, нарушения тонкой моторики, нарушения слуха. Часты случаи формирования синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Судорожный синдром наблюдается в 20 % случаев АСП, хотя он и не рассматривается в качестве типичного проявления данного состояния.
Задержка роста возникает еще в период антенатального развития и становится особенно заметной после рождения ребенка. С возрастом масса пациента может приближаться к средним показателям, однако стойко сохраняется отставание в росте и малая окружность головы.
Характерны аномалии развития лицевого черепа: микрофтальмия (уменьшение размера глазного яблока), удлинение лица, низкий лоб, выраженное недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос, дисплазия ушных раковин, большой широко открытый рот, блефароптоз (опущение века), косоглазие, уменьшение длины глазных щелей, уплощение затылка (Astley S. J., 1999) (рис. 36). Сочетание этих симптомов делает внешний вид таких детей весьма характерным и облегчает диагностику АСП. Лицевые дисморфические признаки с возрастом становятся менее отчетливыми, хотя некоторые черты (например, короткая глазная щель) стойко сохраняются.
Из других аномалий развития сравнительно часто встречаются врожденные пороки сердца, множественные гемангиомы (сосудистые опухоли), неправильное развитие верхних и нижних конечностей. Перинатальная смертность при данном синдроме высокая, поэтому систематическое употребление алкоголя во время беременности является фактором высокого риска развития перинатальной патологии.
Рис. 36. Внешний вид ребенка с алкогольным синдромом плода (по: Astley S. J., 1999)
Таким образом, выраженное тератогенное и эмбриотоксическое действие этилового спирта на плод является основанием для полного запрещения употребления всех спиртных напитков во время беременности. При возникновении беременности у женщин, страдающих хроническим алкоголизмом, целесообразно ставить вопрос об искусственном прерывании беременности (Савельева Г. М. [и др.], 2000).
Употребление кокаина во время беременности может привести к развитию врожденных пороков ЦНС, мочеполовой системы, самопроизвольному выкидышу, отслойке плаценты. Отмечается повышенный риск развития задержки внутриутробного развития плода, последующей задержки психического развития ребенка, а также повышение риска синдрома внезапной смерти младенца (Hutchings D. E., 1993). Героин и метадон оказывают воздействие на формирующиеся опиатные рецепторы ЦНС плода. У новорожденных, матери которых употребляли эти наркотики, отмечаются преходящие, но сильно выраженные признаки синдрома отмены, сопровождающиеся выраженным раздражением ЦНС. Подобный синдром отмены может представлять угрозу для жизни новорожденного (Hutchings D. E., 1990). Прием марихуаны приводит к неврологическим расстройствам у новорожденных: у них отмечается синдром отмены, а начиная с 3 лет у этих детей нередко выявляются низкие показатели IQ (Day N. L. [et al.], 1994), проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Fried P. A. [et al.], 1992), признаки задержки психического развития (Fried P. A., 1993).
Внутриутробные инфекции
Под термином «внутриутробное инфицирование» понимают факт внутриутробного заражения. Внутриутробное заражение ребенка встречается значительно чаще, чем развиваются клинические признаки инфицирования. Для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, источником которой является мать, выявленных в пренатальном периоде или вскоре после рождения, используют термин «внутриутробная инфекция» (ВУИ) (Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М., 2005). Развитие инфекционного заболевания плода, тяжесть поражения, локализация и распространенность патологического процесса, темпы его реализации, а также исход возникшей патологии определяются видом возбудителя, его вирулентностью, тропизмом к тканям плаценты и плода, а также тем, какими путями микроорганизмы проникли от матери к плоду. Важная роль в этом случае принадлежит состоянию защитных резервов матери и способности плода к иммунному ответу. Для реализации внутриутробного инфицирования важен также временной фактор, т. е. срок беременности, во время которого плод был инфицирован, особенно вирусными агентами. Известно, что параллелизм между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода может отсутствовать. Легкая, мало– или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода или к его гибели. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителя (особенно вирусного) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высоким уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для размножения инфекционных агентов. Этим и объясняется значительное сходство патологии эмбриона и плода, вызываемой разными инфекционными возбудителями. Частота внутриутробного инфицирования составляет около 10 % всех беременностей. Частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4 %, а мертворождаемость достигает 16,8 % (Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М., 2005). Характеристики важнейших ВУИ представлены в Приложении II.
