А. Верткин - Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер
Первая помощь
• Если больной в коме – обеспечьте проходимость воздухоносных путей и подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
• При необходимости (по указанию врача) подготовьте пациента к установке центрального венозного катетера, катетеризируйте мочевой пузырь, установите назогастральный зонд.
• Осуществите экспресс-анализ крови для определения уровней глюкозы, калия, натрия, креатинина, исследование кислотно-щелочного состояния (КЩС); возьмите общий анализ крови.
• Осуществите забор мочи для проведения общего анализа, оценки наличия и выраженности кетонурии и глюкозурии.
• Выполните ЭКГ-исследование и рентгенографию органов грудной клетки (по указанию врача).
• Подготовьте инфузионную систему для проведения внутривенной регидратации, введения инсулина, препаратов калия.
Первоочередной задачей при ГНКС является проведение регидратации. Для этого используют 2%-ный раствор глюкозы, 0,45%-ный (гипотонический) или 0,9%-ный (изотонический) растворы хлорида натрия в зависимости от уровня натрия в крови. При уровне Na+ > 165 ммоль/л введение солевых растворов противопоказано, и регидратацию начинают с 2%-ного раствора глюкозы. При уровне Na+ 145 – 165 ммоль/л переходят на введение 0,45%-ного раствора хлорида натрия. При снижении натрия крови до 145 ммоль/л регидратацию продолжают физиологическим (изотоническим) раствором NaCl. Скорость и объем восполнения потерь жидкости при ГНКС выше, чем при ДКА. Таким образом, в течение 1-го часа обычно вводят 1000 – 1500 мл, в течение двух последующих – по 500 – 1000 мл, с 4-го часа и далее – по 300 – 500 мл/час. При снижении гликемии до 13 – 14 ммоль/л в первые сутки переходят на введение 5%-ного раствора глюкозы. Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления (ЦВД) или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более чем на 500 – 1000 мл. При быстром снижении гликемии (более 5,5 ммоль/л/час) и осмолярности (более 10 мосмоль/кг/час) существует опасность развития синдрома осмотического дисбаланса и отека головного мозга!
Инсулинотерапию проводят с использованием инсулина только короткого действия, который вводится только внутривенно. Однако следует помнить, что проведение адекватной инфузионной терапии уже способствует снижению уровня глюкозы крови, кроме того, при ГНКС имеется высокая чувствительность к инсулину. Поэтому в начале инфузионной терапии инсулин вводят в очень малых дозах (2 – 4 ЕД/час в/в в «резинку» инфузионой системы). Если через 4 – 5 часов от начала инфузионной терапии после частичной регидратации и снижения уровня натрия сохраняется выраженная гипергликемия, то переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА (см. главу «Диабетический кетоацидоз»). Возможные в данной ситуации пути введения инсулина, технические особенности, а также методика приготовления раствора инсулина для перфузора также описаны в главе «Диабетический кетоацидоз».
Раствор калия вводят со скоростью 1 – 3 г/час в зависимости от концентрации калия в крови, длительность терапии определяется индивидуально.
Кроме того, осуществляется следующее:
– Лечение и профилактика интеркуррентных инфекций – назначение антибиотиков широкого спектра, не обладающих нефротоксическим действием (по указанию врача).
– Профилактика нарушений в свертывающей системе крови (тромбозов) – назначение гепарина в/в и п/к (по указанию врача).
– Профилактика и лечение отека головного мозга:
• профилактика заключается в постепенном и
медленном снижении гликемии и осмолярности на фоне инфузионной и инсулинотерапии;
• лечение включает парентеральное введение осмотических диуретиков (маннитол, лазикс).
Последующие действия
• Контроль АД, ЧСС, температуры тела каждые два часа.
• Ежечасный контроль диуреза до устранения дегидратации.
• Взятие крови на экспресс-анализ глюкозы каждый час (при в/в введении инсулина) и 1 раз в 2 – 4 часа при переходе на п/к введение.
• Взятие крови на определение уровня калия и натрия через каждые 2 часа до нормализации показателей.
Взятие крови на данное исследование не осуществляется из вены, в которую недавно проводилась инфузия раствора калия, во избежание диагностических ошибок!
• Взятие крови на исследование КЩС 2 – 3 раза/сутки до стойкой нормализации рН крови.
• Взятие мочи для определения кетоновых тел в моче 2 раза/сутки.
• Взятие крови на проведение общего анализа (динамика гемоконцентрации), коагулогического исследования (динамика состояния свертывающей системы, контроль на фоне терапии гепарином), биохимического исследования (уровень креатинина); взятие мочи для проведения общего анализа, бактериологического исследования (выявление и контроль проводимого лечения инфекции мочевыводящих путей) – по указанию врача.
• ЭКГ-контроль (по указанию врача) – выявление признаков электролитных нарушений, нарушений сердечного ритма.
Превентивные меры
• Информирование пациента о серьезных последствиях прекращения введения инсулина или приема пероральных сахароснижающих средств (ПССС).
• Обучение пациента с СД навыкам инсулинотерапии, принципам модификации режима при возникновении сопутствующих заболеваний (увеличить частоту измерений гликемии; увеличить дозу инсулина, исходя из повысившейся в нем потребности; употреблять достаточное количество жидкости; обратиться в медицинское учреждение при сохраняющейся гипергликемии, тошноте, рвоте).
• Адекватное восполнение потерь жидкости пациентам с СД II типа во время и после оперативных вмешательств.
8.3. Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома
Гипогликемия – клинический синдром, обусловленный снижением уровня глюкозы в крови и характеризующийся клиническими признаками активации вегетативной нервной системы и нейрогликопеническими симптомами (см.ниже).
Патофизиология
Глюкоза является основным источником энергии для клеток головного мозга. При голодании уровень глюкозы поддерживается в крови на достаточном уровне за счет двух процессов – расщепления гликогена печени и
мышц и образования глюкозы в печени из продуктов распада белков, жиров-аминокислот и глицерина. Оба процесса поддерживаются за счет активности гормонов – антагонистов инсулина (глюкагон, адреналин, кортизол, СТГ). В норме работа инсулина и его антагонистов скоординирована: при снижении уровня глюкозы крови до 4,7 – 4,2 ммоль/л значительно снижается секреция инсулина. Если снижение гликемии продолжается (≤ 3,8 ммоль/л), то увеличивается выработка контринсулярных гормонов. Это обусловливает развитие так называемых нейрогенных симптомов – беспокойство, агрессивность, потливость, бледность, сердцебиение, тремор, чувство голода, тошнота, рвота. При уровне глюкозы крови ≤ 2,8 ммоль/л появляются признаки «энергетического голода» клеток головного мозга – нейрогликопенические симптомы: нарушение памяти, концентрации внимания, координации движений, речи, зрения, дезориентация, головная боль, головокружения, судороги, нарушение сознания от сонливости и заторможенности до комы.
В основе гипогликемии лежит недостаток глюкозы в крови вследствие ее ускоренной утилизации или снижения поступления в кровь. Поскольку единственным гормоном, обеспечивающим транспорт глюкозы в клетки органов и тканей является инсулин, то гипогликемия так или иначе связана с возникновением избытка инсулина. Наиболее часто с данным состоянием приходится сталкиваться у пациентов с сахарным диабетом (СД), получающих различные варианты сахароснижающей терапии, когда провоцирующими факторами развития гипогликемии могут быть:
• передозировка инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) – намеренная или случайная;
• пропуск приема пищи или недостаточное ее количество;
• повышенная физическая активность без коррекции доз сахароснижающих препаратов или дополнительного приема углеводов;
• нарушение техники введения инсулина; применение ряда ПССС при почечной недостаточности (кумуляция препаратов в крови, которые не успевают выводиться почками); прием лекарственных препаратов, усиливающих действие ПССС;
• прием алкоголя;
• осложнение СД – автономная нейропатия, приводящая к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта и замедлению всасывания углеводов, а также не позволяющая ощутить гипогликемию.
К другим, более редким причинам относятся:
• опухоль поджелудочной железы, продуцирующая инсулин (инсулинома);
• тяжелая органная недостаточность (почечная, печеночная, терминальная сердечная, сепсис);
