Марина Дрангой - Энциклопедия клинического акушерства
Стероиды фетального и материнского происхождения подготавливают к процессу родов не только материнский организм, но и организм плода. Под их действием отмечаются изменения эпителия желудочно-кишечного тракта плода для перехода на иной тип питания, а также они продуцируют опиоидные пептиды, которые оказывают антистрессовое действие на плод во время родов.
Также к концу беременности у женщины отмечаются преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости покровных структур. Это усиливает спинномозговые рефлексы, повышая тем самым рефлекторную и мышечную возбудимость матки.
Исследования показали, что к концу беременности отмечаются усиление реакции на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление реакций на экстероцептивные раздражители – именно эти процессы характеризуют образование родовой доминанты у женщины, по мнению проф. И. И. Яковлева (70-е гг.). Именно сформированная доминанта родов является необходимым условием для своевременного и нормального развертывания родовой деятельности.
Перед родами также отмечено нарастание межполушарных связей, что усиливает координацию иммунной, гемостатической, нейроэндокринной и других функций организма. Поэтому на внешние раздражители женщина реагирует меньше. Она отмечает повышенную сонливость, снижение аппетита, потерю массы тела до 1000 г в течение 5–7 дней, внутреннюю сосредоточенность, а иногда и беспокойство.
В современном акушерстве принято считать, что основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит простагландинам, синтез которых значительно повышается децидуальной и амниотической оболочками непосредственно перед родами.
В свою очередь биосинтез простагландинов определяется выработкой стероидных гормонов как плодом, так и материнским организмом и плацентой. Предполагается также влияние на этот механизм биосинтеза простагландинов и других вырабатываемых плодом факторов, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплодные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов.
Помимо непосредственной активизации родового акта, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода. Окситоцин же является главным стимулятором сокращений матки, повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоплению ацетилхолина. Совместно окситоцин и ацетилхолин потенцируют действие друг друга, что и приводит к сокращениям матки. Не следует забывать, однако, что на сократительную деятельность матки оказывают влияние и другие вещества, концентрация которых повышается к родам: серотонин, адреналин, гистамин, норадреналин. Несомненно, велика роль и кининовой системы. Действие серотонина, в частности, заключается в повышении проницаемости мембран клеток для ионов кальция, что вызывает деполяризацию клеточных мембран. Катехоламины (адреналин и норадреналин), являясь медиаторами нервной системы, воздействуют на альфа-рецепторы в матке, что и вызывает сокращения миометрия.
Замечена роль мелатонина в потенцировании родовой деятельности. Отмечено, что экскреция мелатонина за сутки до родов снижается. Достаточно низкий уровень мелатонина стимулирует повышенную продукцию окситотических веществ и серотонина.
В конечном итоге совместное влияние на альфа-рецепторы всех вышеуказанных веществ приводит к увеличению возбудимости матки, усилению спонтанной ее активности и повышает чувствительность к контрактильным веществам. Все это в конечном итоге подготавливает и запускает в роды матку и весь организм женщины в целом.
Биомеханизм родов в зависимости от вида предлежания плода
Совокупность всех движений, совершаемых плодом во время прохождения по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. Движения, совершаемые плодом во время прохождения через родовые пути, связаны со строением таза женщины и заключаются в следующем: сгибание и разгибание головки, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение головки (асинклитическое), а также непосредственные маятникообразные движения с целью продвижения по родовым путям.
Обеспечивается набор этих движений следующими факторами: формой и размером таза, наличием достаточного количества околоплодных вод, сыровидной смазки на коже плода, снижающей трение при продвижении плода, а также формой и величиной головки. Также непосредственную роль в биомеханизме родов играет сократительная активность матки, которая и сообщает поступательные движения плоду. Дополнительным фактором, способствующим работе матки, является ее связочный аппарат. Круглые маточные связки подтягивают дно матки кпереди, а крестцово-маточные не дают ей отклониться кпереди, тем самым фиксируя матку к передней поверхности крестца.
Для понимания биомеханизма родов при любого рода вставлениях головки необходимо знать ряд размеров головки зрелого плода.
1. Прямой размер – расстояние от переносицы до затылочного бугра, его величина 12 см. Окружность головки, измеренная, через эти точки, будет равняться 34 см.
2. Большой косой размер – расстояние от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, его величина равна 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 39–40 см.
3. Малый косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до середины переднего родничка (9,5 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 32 см.
4. Средний косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (границы волосистой части головы) – равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 33 см.
5. Вертикальный, или отвесный, размер – расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, измеренная через этот размер, равна 32–33 см.
6. Большой поперечный размер – наибольшее расстояние между теменными буграми, которое составляет 9,5 см.
7. Малый поперечный размер – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва (8 см).
8. Поперечный размер плечиков равен 12–12,5 см, а окружность плода в этом месте 34–35 см.
9. Поперечный размер ягодиц составляет 9–9,5 см, окружность плода в этом месте равна 27–28 см.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания
В биомеханизме родов различают четыре основных момента.
Первый момент – сгибание головки. Осуществляется поворот вокруг своей оси. С началом периода изгнания головка вставляется (или прижимается) во вход малого таза, при этом стреловидный шов находится в поперечном или слегка косом размере. В период изгнания же непосредственное давление матки и брюшного пресса передается в первую очередь на позвоночник плода и через него уже на головку. В связи с тем что позвоночник соединяется с головкой не в центре, а несколько ближе к затылку, образуется своеобразный двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, тогда как на длинном – лоб. В результате вся сила давления передается через позвоночник на область затылка. Поэтому затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, и малый родничок располагается ниже большого.
В дальнейшем область малого родничка будет являться проводной точкой – будет продвигаться по проводной оси таза и первой покажется при рождении плода. Проводная ось таза – изогнутая линия, получающаяся при соединении середин всех прямых размеров малого таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца.
В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером головки плода, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым головка устанавливалась в полости малого таза.
Второй момент – внутренний поворот головки. Сущность этого момента состоит в поступательном движении вперед головки с одновременным поворотом вокруг продольной оси. При этом затылок (область малого родничка) поворачивается кпереди, а лоб (большой родничок) – кзади. В результате стреловидный шов, находившийся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет свое положение при опускании головки в полость малого таза. И стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции плода – в правый косой размер, при второй позиции плода – в левый косой размер. В выходе же из полости таза стреловидный шов предстает в прямом его размере. Этим моментом внутренний поворот головки заканчивается, при этом опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.
Головка при продвижении через полость таза (от полости входа в малый таз до выхода из нее) обычно вращается по дуге в 90º. Если затылок до внутреннего поворота был обращен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45º, а если затылок был обращен немного кзади – на 135º.
