Марина Дрангой - Энциклопедия клинического акушерства
5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4 мин, являются наиболее неблагоприятным типом сердечных сокращений, но, к счастью, встречаются редко.
Объективная оценка данных кардиотокограммы достаточно сложна, для этого нужно учитывать наличие или отсутствие всех вышеперечисленных компонентов, а также желательно анализировать несколько кардиотокограмм, снятых в динамике неоднократно.
4. Определение уровня альфа-фетопротеина.
Проводить с целью выявления групп женщин повышенного риска по врожденным и наследственным заболеваниям плода и осложненному течению беременности. Проводить в качестве скринигового обследования в условиях женской консультации в период с 15-ой по 18-ую неделю беременности. При нормальном течении беременности средние уровни альфа-фетопротеина при сроке 15 недель – 26 нг/мл, 16 недель – 31 нг/мл, 17 недель – 40 нг/мл и 18 недель – 44 нг/мл. При наличии пороков развития плода (таких как дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологии течения беременности (угроза прерывания беременности, иммуноконфликтная беременность и т. д.) уровень альфа-фетопротеина повышается. Также имеет место увеличение альфа-фетопротеина при многоплодной беременности, тогда как понижение его уровня может быть при болезни Дауна у плода.
Данный показатель не является окончательным для постановки какой-либо патологии развития плода. Он является показанием (при повышенном или пониженном его уровне) для дальнейшего более тщательного обследования беременной в специализированном перинатальном медицинском центре.
Инвазивные методы
Данные методы уже по названию предполагают более серьезный характер показаний для их проведения, так как сами по себе они являются более травматичными и сложными в техническом выполнении и, что самое главное, не всегда безопасны для матери и плода.
1. Амниоскопия – данный метод основан на оценке количества и качества околоплодных вод. Его выполнение подразумевает введение специального прибора (эндоскопа) в шеечный канал, и посредством визуальной оценки вышеуказанных данных делается заключение. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекониальных элементов являются неблагоприятными диагностическими признаками при оценке дальнейшего состояния плода. Методика выполнения не слишком сложна. Тем не менее выполнение амниоскопии возможно только в том случае, если шеечный канал может «пропустить» инструмент. Данное обследование технически возможно в конце беременности, когда идут подготовка шейки матки к родам и частичное открытие цервикального канала.
2. Амниоцентез – пункция амниотической полости для забора амниотической жидкости. Проведение этого метода исследования возможно при помощи трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем проводимой манипуляции. Пункцию выполняют в области наибольшего «кармана» амниотической жидкости, где нет частей плода и петель пуповины, избегая возможной травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10–20 мл амниотической жидкости. Как правило, данный метод исследования применяют с целью диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода, для более точной диагностики зрелости легких плода.
3. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. Выполняется этот метод трансабдоминальным путем под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во втором и третьем триместрах беременности. Этот метод применяется как с диагностической целью разного рода заболеваний плода, так и в лечебных целях.
4. Биопсия хориона (хорионбиопсия) – получение ворсин хориона и дальнейшее их детальное изучение. Выполнение метода многообразно. В настоящее время наиболее часто применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в первом триместре беременности. Выполнение забора (аспирации) материала (хориона) для исследования проходит под контролем ультразвукового сканирования с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Главным показанием для выполнения данного диагностического метода исследования является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.
Аспирация мочи плода целесообразна при обструкционных состояниях мочевыводящей системы. Выполняется посредством пункции мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем. Полученную при этом мочу подвергают расширенному биохимическому исследованию для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.
Биопсия кожи плода — метод диагностики, основанный на получении кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым контролем или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и других заболеваний (преимущественно кожи и соединительной ткани).
Биопсия тканей опухолевидных образований выполняется аспирационным забором образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований с целью диагностики и выбора тактики ведения данной беременности.
Биопсия ткани печени – получение образцов ткани печени плода тем же аспирационным методом для диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.
Физиология родов
Факторы, приводящие к наступлению родов
Роды как процесс предполагают изгнание плода и элементов плодного яйца (плаценты, пуповины, оболочки) из матки под действием изгоняющих сил. Процесс физиологических родов происходит через 40 недель беременности, если считать от первого дня последней менструации. К этому моменту заканчивается окончательное формирование плода.
Тем не менее не всегда роды происходят в срок. Нормальным считается изменение срока родов в пределах двух недель до или после намеченной даты родов. В свою очередь способный для жизнедеятельности плод не должен весить менее 500 г, и срок беременности в момент родов не должен быть ниже 22 недель, так как к этому времени уже сформированы высшие структуры центральной нервной системы плода в коре головного мозга. Выхаживание глубоконедоношенного плода – очень трудоемкий и сложный процесс, не всегда заканчивающийся благополучно.
Роды, наступившие в сроки 28–37 недель беременности, считаются преждевременными, а после 40 недель уже запоздалыми, тогда как в 38–40 недель – своевременными.
Средняя продолжительность нормальных физиологических родов составляет 7–12 ч. Роды, длящиеся менее 6 ч, называют быстрыми, а 3 ч и меньше – стремительными.
Такое быстрое или, наоборот, медленное течение родов считается патологией, так как может привести к травматизации матери и плода, кровотечениям в последовом и послеродовом периодах и другим осложнениям.
Подготовка организма беременной женщины к родам начинается с 38–40-й недели беременности.
В первую очередь сигналы к формированию родовой деятельности организму матери подает полностью сформировавшийся младенец. Отмечается активация функции коры надпочечников плода. Со второй половины беременности отмечается увеличение размеров надпочечников плода, в первую очередь за счет развития так называемой «фетальной» зоны, которая составляет около 80,5 % всей массы надпочечников. Остальная часть представлена так называемой «взрослой» зоной, из которой потом и формируется кора надпочечников взрослого человека.
В результате синтеза надпочечниками плода стероидов (причем и той и другой зоной), которые являются предшественниками синтезируемых плацентой стероидов, возникает достаточный для начала родовой деятельности уровень эстрогенов в крови матери.
В свою очередь эстрогены не являются непосредственными факторами, приводящими к возникновению схваток, но им отводится важная функция в плане подготовки организма матери к процессу родового акта. Действие их основано на подготовке шейки матки к родам, а также образовании альфа-адренорецепторов на поверхности миоцитов, которые в конечном итоге и реагируют на окситоцин, что и приводит к развитию схваток. Также эстрогены повышают активность фосфолипаз, которые в свою очередь нарушают структуру лизосомальных мембран и высвобождают и активизируют простагландины Е2 и F2. К тому же эстрогены увеличивают синтез сократительных белков в миометрии (актомиозина, АТФ, гликоген), а также синтез белков, жиров, углеводов и других биологически активных веществ, обеспечивающих энергию маточных сокращений. Плюс ко всему они усиливают проницаемость клеточных мембран для ионов (внутри клетки увеличивается содержание ионов калия), воздействуют на ферменты, повышая скорость и интенсивность всех биохимических реакций, увеличивают в миометрии кровоток и кровообращение (увеличивается транспорт кислорода).
