Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике
Только наличие указанных признаков позволяет связать инсульт с мигренью, так как иногда возможны сочетание двух заболеваний или иные причины инсульта.
Результаты клинического осмотра больных мигренью с аурой во время приступа аналогичны описанным при мигрени без ауры, но отличаются наличием определенных неврологических знаков в зависимости от типа ауры. При этой патологии также имеются некоторые возрастные и половые различия в дебюте мигренозных цефалгий. Мигрень без ауры может возникать у мальчиков в возрасте 5—9 лет, а у девочек — в 14—16; мигрень с аурой — в 10—14 лет у мальчиков и в 15—19 у девушек или в 30—32 у женщин. Достаточно редко встречаются различные формы мигрени (с аурой и без таковой) у одного и того же пациента: у женщин подобные случаи наблюдаются в 5,4%, у мужчин — в 3,5% наблюдений (Stephen D. et al., 1998; Olesen J., 1991).
В межприступном периоде состояние больных с мигренью может быть различным. Некоторые из них считают себя практически здоровыми, они полностью социально адаптированы. У большинства больных, как правило, отмечается артериальная гипотензия, значительно реже наблюдается склонность к артериальной гипертензии. У значительного числа больных одновременно выявляется синдром вегетативно-сосудистой дисфункции различной степени выраженности, проявляющийся колебаниями артериального давления, ярко-красным стойким дермографизмом, наличием сосудистого «ожерелья», склонности к тахикардии, гипергидрозу ладоней, стоп или (реже) диффузному гипергидрозу, гипервентиляционным проявлениям. Максимальная выраженность вегетативных расстройств в баллах — до 40 баллов и выше (при норме до 20 баллов) по данным анкеты, разработанной А.М.Вейном, О.А.Колосовой, А.Д.Соловьевой (1980), наблюдалась у 46% больных. При этом на фоне других вегетативных симптомов преобладали гипервентиляционные — до 70%. Реже встречались вегетативные кризы вне мигренозной атаки (25%), нейрогенные обмороки (15%), а в 34% случаев отмечен синдром нейрогенной тетании. У 35% больных нами был выявлен феномен Рейно. Большинство больных к тому же страдали вестибулопатией и имели склонность к аллергическим реакциям (40%). Все указанные проявления вегетативной дистонии максимально выражены (до 45—52 баллов) в группе лиц с панической мигренью.
В последние годы у больных мигренью в 28% случаев при электрокардиографии обнаружен пролапс митрального клапана, что, по-видимому, свидетельствует о наличии определенной соединительнотканной недостаточности (Polman Y., 1987).
При проведении проб, характеризующих состояние сегментарных отделов вегетативной нервной системы (кардиоваскулярные, время зрачкового цикла), обнаружены определенные изменения, свидетельствующие о наличии смешанной вегетативной дисфункции с преобладанием симпатической гипофункции. Выявлены некоторые отклонения от нормы латентных периодов и амплитуд, вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП) и особенно вызванной сосудистой реакции (ВСР), что косвенно отражает нарушение регуляции сосудистого тонуса (Вейн А.М., Колосова О.А. и др., 1994, 1995).
В неврологическом статусе не удается обнаружить какой-либо отчетливой симптоматики. В 10—14% случаев наблюдались нейроэндокринные проявления гипоталамического генеза — церебральное ожирение, сочетающееся с нарушениями менструального цикла, гирсутизмом, склонностью к отекам различной локализации. Гипоталамическая недостаточность имела место преимущественно в группе больных с панической формой мигрени. В соматическом статусе выявлялась главным образом патология органов желудочно-кишечного тракта (от 11 до 18—20%): гастриты, язвенная болезнь, холециститы, реже колиты. Наиболее частая встречаемость холецистита в сочетании с артериальной гипотензией и цефалгией послужила поводом для выявления синдрома «трех близнецов». Следует также отметить, что желудочно-кишечная патология, а также склонность к артериальной гипертензии (и наличие последней у родителей) чаще наблюдалась у мужчин, чем у женщин.
Особенностям личности и состоянию психической сферы больных мигренью посвящено много работ. Специальные исследования выявили значительное многообразие личностных характеристик у страдающих мигренью: склонность к демонстративным реакциям, стремление с детства ориентироваться на признание окружающих, амбициозность, агрессивность, педантичность (Вейн А.М., КолосоваО.А. идр., 1994; Adler R., 1977). По данным А. Р. Friedman (1977), больные мигренью обладают повышенной возбудимостью, мнительностью, обидчивостью, совестливостью, игнорированием собственных ошибок и нетерпимостью к ошибкам других людей. «Любитель совершенства» — распространенное определение для обозначения лиц, страдающих мигренью.
Тщательные исследования, проведенные в последние годы с помощью специальных психологических тестов (МИЛ, Кэттел, Спилбергер, Плутчек, ряд специальных тестов, выявляющих формирование, стратегию поведения личности в различных ситуациях и т.п.), указывают на то, что вряд ли существует особый тип больного мигренью. Тем не менее этим пациентам свойственна особая чувствительность к дистрессу: низкая стресс-устойчивость, которая клинически может проявиться приступом мигрени, а также склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческой, эмоциональной лабильности, психастеническим проявлениям (Вейн А.М., Колосова О.А. и др., 1994; Stephen D. et al., 1998). Наиболее ярко эти черты выражены у лиц с панической формой мигрени, что позволяет рассматривать их как пациентов с выраженным психовегетативным синдромом. Личностные аспекты больных мигренью продолжают изучаться, поскольку выявление определенных психологических особенностей, степени стресс-устойчивости, формирование определенных способов «защиты» могут иметь существенное значение при проведении соответствующей психотерапевтической коррекции, а следовательно, и профилактики мигренозной атаки.
Показано также, что у больных мигренью часто имеются указания в анамнезе на детские психогении (неполная семья, конфликтные отношения между родителями), что, вследствие описанных выше черт характера и повышенной склонности к конфликтам в собственных семьях, влияет на формирование не совсем адекватной стратегии поведения. Можно также полагать, что наличие в значительной части случаев наследственного фактора (мигрень у матери, бабушки и т.п.) также являлось предиспозицией для реакции на конфликтные ситуации мигренозной атакой с учетом специфических патофизиологических факторов, свойственных больным мигренью.
Данные дополнительных исследованийПо данным термографии, особенно в период приступа, обнаруживаются очаги гипотермии на лице, совпадающие с проекцией боли (более 70% случаев); у больных с панической формой мигрени часто обнаруживаются участки гипотермии в области кистей рук, иногда по типу «перчаток». На реоэнцефалограмме (РЭГ) во время приступа практически отражаются все его фазы: вазоконстрикция, затем вазодилатация, гипотензия артерий и вен, выраженные затруднения артериального и венозного кровотока, максимально представленные на стороне боли. В межприступном периоде на РЭГ сонных и позвоночных артерий у 85% больных отмечаются дистонические явления, иногда асимметрия кровенаполнения полушарий мозга, затруднения венозного оттока из полости черепа. С появлением более совершенных методов исследования диагностическая ценность РЭГ снизилась.
При М-Эхо-исследовании в большинстве случаев не обнаруживается Значительных отклонений ни во время, ни в межприступном периоде. У 1/3 больных регистрируют «плоские» (десинхронные) ЭЭГ либо дизритмические проявления. Описывают наличие низкоамплитудных медленных волн, билатерально-синхронных пароксизмов, что указывает на дисфункцию мезэнцефально-гипоталамических структур. В некоторых случаях отмечено незначительное расширение желудочковой системы при регистрации М-Эхо-сигналов. Проведенные нами фоновые полиграфические исследования позволили выявить достоверное уменьшение общей продолжительности сна, при этом 42% больных предъявляли жалобы на нарушение сна: трудность засыпания, частые или ранние пробуждения после сна, а также увеличение времени засыпания, количества бодрствования в период сна, количество движений во сне. У ряда больных отмечались симптомы, косвенно свидетельствующие о возможности наличия апноэ во сне (наличие храпа, дневной сонливости, утренних головных болей немигренозного характера, «остановка дыхания во сне» со слов окружающих). В структуре ночного сна отмечалось достоверное уменьшение II стадии как в абсолютных, так и в относительных значениях, уменьшение циклов сна. На ЭЭГ во время сна не обнаружено изменений, свойственных эпилепсии, хотя известна провоцирующая роль сна в проявлении эпилептической активности. Это лишний раз подтверждает возможность сочетания мигрени и эпилепсии, однако, несомненно, патогенетические механизмы их развития различны.
