Н Белопольская - Патопсихология: Хрестоматия
Эти данные согласуются с выводами А.Р. Лурия и Н.К. Киященко о том, что нейрофизиологическими механизмами корсоковского синдрома являются нарушения ретроактивного торможения, а не слабость следообразования.
Экспериментально-психологическое исследование непосредственной памяти обнаруживает низкое плато без наращивания.
Одной из примечательных особенностей при корсаковском синдроме являются конфабуляции, т. е. заполнение провалов памяти несуществующими событиями. Так, один из больных заявил, что он сегодня «ходил в лесок по грибы», другой заявил, что «он вчера был дома, на заводе, ему там устроили пышную встречу». Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни больного Б-ка.
Больной Б-к, 33 года (доктор М.Т. Белоусова). Поступил в психоневрологическую больницу № 4 20/II 1944 г., умер 13/V 1944 г. В прошлом здоров. По характеру — живой, активный. 23/II 1943 г. ранен осколком мины в правую лобную область. Первые 14 дней после ранения состояние тяжелое, сознание спутанно, резкое двигательное возбуждение.
Рентгенограмма от 6/III 1943 г.: в лобно-теменной области справа определяется костный дефект размером 3x4 см. Разрушение лобной пазухи с проникновением костных и двух металлических осколков на глубину 1–4 см.
Психическое состояние: ориентирован неточно. Правильно называет год. Месяца и числа не знает. Во время беседы прежде всего обращает на себя внимание эйфория. Больной всегда пребывает в прекрасном настроении, его ничто не огорчает, все неприятности, неудобства, перенесенное ранение, болезнь кажутся ему незначительными и неважными. Он всегда широко улыбается, приветливо встречает врача, утверждает при этом, что чувствует себя «великолепно», что он совершенно здоров. Речь свою беспрерывно сопровождает громким смехом. Со смехом рассказывает о пребывании в психиатрической больнице, о своей неопрятности. Все эти факты считает незначительными и несущественными. Ранен он только в череп, а «мозг здоров». Он удивлен, почему его задерживают в больнице и «заставляют даром хлеб есть». Периодически он обращался к врачу с просьбой отпустить его домой, однако пребыванием в психиатрической больнице по существу не тяготится. Наряду с указанной эйфорией, которая наступает преимущественно в процессе беседы, в течение дня больной пассивен, лежит в постели молча, укрывшись с головой одеялом, не давая никакой реакции на окружающее.
Быстро, не задумываясь, отвечает на вопросы, однако ответы чаще носят случайный характер. На этом фоне выступают выраженные нарушения памяти на текущие события. Больной не помнит того, что он ел на завтрак, не помнит, какой вопрос только что задавал ему врач. Прослушав радиопередачу, больной не только не может рассказать ее содержание, но не помнит самого факта слушания радио. Точно так же он не помнит, что сосед по палате читал ему фельетон газеты. Во время беседы с экспериментатором больной нечаянно пролил чернила, испачкав рукав халата. На вопрос, откуда взялись чернильные пятна на столе и рукаве, больной отвечает: «Не знаю, вероятно, дали мне такой халат». Утверждает, что ходил сегодня в «рощу березовую гулять». Указанные конфабуляторные высказывания держатся стойко, больной повторяет их в одних и тех же вариантах, упорно и настойчиво отрицает факты, имевшие место в действительности. При этом больной помнит события и факты своей прошлой жизни, начало войны, год женитьбы.
Нарушения памяти больной не замечает, утверждая, что у него «прекрасная память».
За последние две — три недели усиливается вялость и аспонтанность, нарастает неврологическая симптоматика: выраженный двухсторонний симптом Кернига, ригидность затылка. Повышение коленных рефлексов больше справа. Больной оглушен, вял, медленно отвечает на вопросы. Несмотря на тяжелое соматическое состояние, по-прежнему утверждает, что чувствует себя «прекрасно». 13/V 1944 г. больной умер.
Патолого-анатомический диагноз: гнойный абсцесс в правой орбитально-лобной области с прорывом в правый боковой и 4-й желудочки мозга. Диффузный, преимущественно базальный лентоменингит, ограниченный пахименингит в местах дефекта лобной части.
Данные экспериментально-психологического исследования больного Б-ка. Больной без всякой заинтересованности относится к эксперименту, выявилась нецеленаправленность действий больного. Он не может выполнять задания, требующего учета прежних действий. Так, классифицируя картинки, он образует много одноименных групп. Когда больной образовал две группы животных и экспериментатор обратил его внимание на это, больной удивился: «А разве я уже собирал животных?» Задания же, не требующие запоминания только что совершенных действий, больной выполняет: объясняет правильно переносный смысл поговорки, метафоры, справляется с заданием «метод исключения», но спустя 3 минуты не помнит, что выполнял.
Выявляются грубые нарушения памяти: из 5 предъявленных слов он воспроизводит после 5-кратного повторения лишь последнее. Больной запомнил 1, 2, 0, 1, 1 слово. Применение опосредования (по методу А.Н. Леонтьева) ему не помогает. Из 10 слов он запомнил лишь 2 (хотя сам процесс опосредования ему в принципе доступен). Точно так же больной не может воспроизвести сюжет простого рассказа («Галка и голуби»).
Экспериментатор. Почему галка полетела к голубям?
Больной. А кто ее знает, захотела и полетела.
Экспериментатор. Может она, слышала, что у голубей хорошая пища была?
Больной. Может быть, галки прожорливые, но и голуби тоже любят поклевать.
Экспериментатор. Ну, а кто кого выгонял из гнезда? Кто перекрасился?
Больной. Никто никого не выгонял. Какая раскраска? Не понимаю, о чем вы толкуете?
Спустя 10 минут, больной отрицает сам факт исследования, говорит, что никогда не видел экспериментатора.
Часто нарушения памяти на события недавнего прошлого не достигают столь выраженной степени. Корсаковский синдром может проявиться в неточности воспроизведения слышанного, виденного, в неточности ориентировки. При этом возникает иногда ложное воспроизведение, без грубых конфабуляций: нередко больные сами замечают дефекты своей памяти, пытаются восполнить ее пробелы, придумав несуществовавший вариант событий. Таким образом, нарушение памяти на недавние события сочетаются у больных с недостаточной ориентировкой в окружающем; реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного, то переплетаются причудливо с неимевшими место событиями; невозможность воспроизведения информации настоящего момента приводит к невозможности организации будущего, по существу у больных нарушается возможность увязывания отдельных отрезков жизни.
Не случайно ряд ученых (А.Р. Лурия, В.А. Гиляровский) увязывают наличие корсаковского синдрома с нарушениями сознания. А.С. Шмарьян (1948) тоже указывал на то, что расстройства гнозиса пространства и времени являются одним из механизмов развития корсаковоподобного амнестического синдрома, наблюдаемых при тяжелых травмах мозга.
Особую форму приобретают расстройства памяти при корсаковском синдроме, если они развиваются на фоне выраженной аспонтанности, т. е. грубых нарушений мотивационной сферы, активности, как это имеет место у больных с поражениями лобно-базальных отделов мозга. Наблюдая вместе с Ю.Б. Розинским (1948) подобных больных, мы выявили, что такие нарушения памяти обнаруживаются на фоне апатического и эйфорического состояний.
При апатическом состоянии деятельность больных оказывается лишенной произвольности, целенаправленности; для таких больных недоступен выбор, спонтанное переключение с одного предмета деятельности на другой, проявление инициативы, у них отсутствует потребность окончить начатое дело. При эйфорическом состоянии часто наблюдалась расторможенность, дурашливое поведение, расстройство критики.
Недостатки памяти больные восполняют конфабуляторными высказываниями. Мы наблюдали больных, которые вместо описания предъявляемых им рисунков рассказывали о чем угодно, но не о том, что в действительности было предложено. Им значительно легче было создать любой, несоответствующий ситуации вариант, чем адекватно сообщить о виденном или слышанном.
В силу дезориентировки у больных была нарушена адекватная оценка окружающего. Им было недоступно соотнесение прошлого и настоящего в плане временной характеристики событий. Приводим для иллюстрации историю болезни больного Е.
Больной Е., 1941 г. рождения, электромонтер (доктор Ю.Б. Розинский).
Анамнестические данные. Со слов родных, родился и развивался нормально. В детстве ничем не болел. По характеру всегда был общительным, живым, активным, инициативным. Учился хорошо, к учебе проявлял интерес. В 24 года больной женился, приобрел специальность электромонтера. Всегда очень активный, являлся примерным производственником. Дома — очень внимателен к родным, заботлив, мягок. Много времени проводил за книгами — «любитель почитать».
