Эдуард Айламазян - Изоиммунизация при беременности
Еще одним осложнением внутрисосудистой трансфузии был рефлекторный спазм сосудов пуповины. В нашем исследовании в 2,4 % трансфузий произошел транзиторный спазм вены пуповины, сопровождавшийся значительным повышением сопротивления потоку переливаемой крови, уменьшением диаметра сосуда и развитием тахикардии у плода. В 1,2 % случаев развился транзиторный спазм одной из артерий пуповины, сопровождавшийся брадикардией и появлением реверсивного кровотока в фазу диастолы в спазмированной артерии при нормальном кровотоке в другой артерии. Эти осложнения не послужили основанием для досрочного родоразрешения, а при динамическом наблюдении в течение нескольких часов кровоток в сосудах пуповины постепенно восстанавливался.
В исследованиях, проведенных С. В. Нагорневой (2010) в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, была проанализирована динамика значений ультразвуковых маркеров гемолитической болезни – толщины плаценты, амниотического индекса, наличия гепатомегалии – в процессе лечения внутриутробными трансфузиями тяжелого анемического синдрома у плодов.
Ультразвуковые признаки, специфичные для наличия у плода отечного синдрома, после проведения внутриутробных трансфузий, как правило, нормализовались. Безусловно, так происходило при своевременном обращении пациенток, которое позволяло нам самим планировать тактику лечения.
Динамика величины амниотического индекса и толщины плаценты у беременных, получавших внутриутробные трансфузии, представлена на рисунке 24.
На рисунке 24 видно, что толщина плаценты и амниотический индекс у беременных, плоды которых получали внутриутробное лечение, к моменту 2-й трансфузии достигали физиологических значений. Перед 4-5-й трансфузией амниотический индекс у этих беременных, как правило, снова увеличивался, что можно объяснить возрастающим диурезом у плода, В дальнейшем амниотический индекс опять снижался. К моменту родов значения амниотического индекса в большинстве случаев у таких женщин были физиологическими.
Рис. 24. Динамика значений амниотического индекса и толщины плаценты у беременных, получавших трансфузии
Было выявлено, что в результате проведения трансфузий нормализовалась и толщина плаценты. Так, перед родоразрешением уже около 90 % пациенток имели физиологические значения толщины плаценты по сравнению с 53 % беременных, имевших таковые до внутриутробного инвазивного лечения. При этом у пациенток с тяжелой изоиммунизацией частота встречаемости утолщенной плаценты на фоне лечения уменьшалась более чем в 3 раза.
После проведения трансфузий многоводие сохранилось лишь у 12 % женщин, т. е. их число стало в 5 раз меньше, чем до лечения. Однако в 2 раза чаще, чем до инвазивного лечения, у беременных регистрировалось маловодие, что можно связать с развитием у этих пациенток плацентарной недостаточности.
Число плодов, имевших гепатомегалию, после проведения внутриутробного лечения не менялось, что явилось отражением сохраняющейся у плодов активации экстрамедуллярного кровообращения.
Из 55 пациенток, беременность которых закончилась живорождением, 8 женщин (14,5 %) были родоразрешены в срок в плановом порядке, а у остальных 47 пациенток роды состоялись досрочно.
Среди разрешившихся досрочно у 45 пациенток преждевременные роды произошли с 33-й по 36-ю неделю беременности. Из них 15 женщин – в экстренном порядке, а 30 – в плановом. Масса новорожденных, родившихся у женщин этой группы, составила 2500,0 ±310,0 г. У остальных двух пациенток состоялись ранние преждевременные роды: в 28 недель – в связи с началом спонтанной родовой деятельности и в 31 неделю – в связи со стойкой брадикардией у плода, наблюдающейся во время внутриутробной трансфузии. Средняя масса новорожденных при ранних преждевременных родах составила 1620,0 ± 180,0 г.
В проведенном нами исследовании погиб только один новорожденный, имевший в антенатальном периоде среднюю степень тяжести анемии, обусловленную сочетанной изоиммунизацией по D и С антигенам системы Резус. Пациентка обратилась в Институт только в 34 недели, где было выполнено сразу единственное внутриутробное переливание плоду. Оно прошло без осложнений. Женщина была родоразрешена в 36 недель. Гибель новорожденного произошла на 4-е сутки от ядерной желтухи в связи с возникшими техническими сложностями при выполнении постнатальных заменных переливаний (отсутствием оттока крови).
8 новорожденных (14,5 %) родились в состоянии асфиксии – с оценкой по шкале Апгар 6 и менее баллов. Сразу после рождения им проводились реанимационные мероприятия. Остальные дети получили при рождении оценку по шкале Апгар 7 и более баллов.
Было выявлено, что оценка по шкале Апгар достоверно различалась у новорожденных с разной формой и тяжестью гемолитической болезни (%2=21,55; р< 0,001). Так, оценка по шкале Апгар 8 баллов все же достоверно реже встречалась у новорожденных, которые получали внутриутробные трансфузии и/или постнатально заменные переливания крови по сравнению с новорожденными сенсибилизированных женщин, не получавших инвазивного лечения (%2= 15,36; р< 0,001). Кроме того, среди сенсибилизированных женщин, родоразрешившихся в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН в 2006–2009 годах, в состоянии асфиксии (6 баллов и ниже) родились только дети женщин, получавших внутриутробные трансфузии в связи с тяжелой формой изоиммунизации. Эти факты, как правило, были связаны или с поздним обращением самих пациенток за специализированной высокотехнологичной помощью, или с высокой агрессивностью самого аллоиммунного процесса.
Анализ состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде выявил, что у 25,5 % из них анемический синдром отсутствовал. У остальных – имелась анемия средней или легкой степени. Если у новорожденного, перенесшего трансфузии выявлялась анемия, то пониженные значения гемоглобина у них чаще всего объяснялось 2-недельным и более интервалом, прошедшим до родоразрешения со времени последней внутриутробной трансфузии.
Из 11 плодов, выживших при отечной форме заболевания, асцит при рождении сохранился у трех. Сохранение асцита у этих новорожденных было связано с поздним обращением беременных в НИИАГ и возможностью выполнить всего одно внутриутробное переливание.
86 % новорожденных потребовались постнатальные заменные переливания крови (от 1 до 5 раз) в связи с наличием при рождении гипербилирубинемии и/или быстрым почасовым его приростом. При этом у 14 % новорожденных гипербирубинемии не было вообще, а более 40 % новорожденных получили только одно заменное переливание.
Мы проанализировали полученные у новорожденных в раннем неонатальном периоде клинические и лабораторные показатели, которые отражали адекватность пренатального диагностического подхода по верификации тяжести гемолитической болезни, в том числе анемического синдрома. Было установлено, что, несмотря на проведенные внутрисосудистые трансфузии в раннем неонатальном периоде, анемия и гепатоспленомегалия все же чаще выявлялись у новорожденных, их получавших, по сравнению с таковыми, их не потребовавшими. Этот факт объясняется несколькими обстоятельствами. Прежде всего, крайне тяжелой формой заболевания у плодов, послужившей причиной для проведения внутрисосудистых трансфузий, и их, порой, запоздалым началом, связанным с поздним обращением пациенток в Институт. Последнее обстоятельство, в отдельных случаях, не позволило выполнить необходимое для лучшего перинатального исхода количество трансфузий.
У 2/3 новорожденных, получавших трансфузии в раннем неонатальном периоде, имела место желтуха, которая была связана с желтушно-анемическим характером заболевания. При этом желтуха наблюдалась почти у всех резус-положительных новорожденных (92,9 %), родившихся у сенсибилизированных женщин, независимо от того получали они трансфузии или нет. В трех случаях у новорожденных, матери которых лечились антенатально инвазивными методами при отечной форме заболевания и поздно приступили к лечению, наблюдался подкожный отек.
При рождении в пуповинной крови детей, получавших внутриутробные трансфузии, были определены значения гемоглобина, гематокрита, а также содержание общего билирубина. Было выявлено, что средние значения гемоглобина и гематокрита в крови новорожденных, получавших инвазивное антенатальное лечение, были достоверно более низкими по сравнению с таковыми у новорожденных сенсибилизированных женщин, получавших в последующем только постнатальное инвазивное лечение – заменные переливания крови (132,3 ±9,58 и 159,5 ±6,06 г/л; 38,1 ±2,77 и 46,6 ±1,98 % соответственно). В свою очередь у новорожденных сенсибилизированных женщин, лечившихся только заменными постнатальными переливаниями, показатели красной крови были достоверно ниже по сравнению с таковыми в крови новорожденных, вообще не потребовавших инвазивного лечения (175,9±4,03 г/л; 51,09± 1,22 %). Подобная ситуация свидетельствует о том, что характер заболевания у плодов, получавших трансфузии, был преимущественно анемический. При этом сразу после рождения выраженность анемического синдрома зависела как от временного промежутка, прошедшего от последнего переливания до родоразрешения, так и от агрессивности самого аллоиммунного процесса, а также гестационного возраста плода при родоразрешении, поскольку величины гемоглобина и гематокрита зависят от срока беременности.
