Амир Габбасов - Лазерная коррекция зрения
ППЛКС в настоящее время чаще всего делают диодным лазером. Для доставки лазерного излучения к сетчатке не нужно делать никаких разрезов. Такой лазер в «разфокусированном» состоянии проходит через все прозрачные среды, не повреждая ни роговицу, ни хрусталик, и фокусируется только на нужном участке сетчатки, коагулируя ее ткани. Образуется коагулят, за пару недель превращающийся в рубец, спайку между сетчаткой и подлежащими тканями, которая не позволяет сетчатке отслоиться в этом месте.
При проведении ППЛКС таких коагулятов наносится в среднем 2–3 сотни по периферии глазного дна. Образуется круговая преграда. Дистрофические очаги при близорукости высокой степени образуются в основном на периферии. Если один из очагов станет причиной возникновения отслойки, то ее распространение будет остановлено круговым рядом коагулятов. Отслойка не достигнет центра сетчатки и не уничтожит зрение. ППЛКС не влияет на остроту зрения и не останавливает прогрессирование близорукости. ППЛКС часто делают и при отсутствии явных очагов дистрофии сетчатки при близорукости выше 6 диоптрий или размере глазного яблока более 26 мм.
Но часть офтальмологов, особенно в Европе и Северной Америке, выступает против проведения ППЛКС при отсутствии явных дистрофических очагов и риска отслойки. Статистически ППЛКС лишь немного снижает риск возникновения отслойки, не давая стопроцентную гарантию. И есть мнение, что со временем коагуляты сами могут преобразоваться в очаги дистрофии. Есть риск при чрезмерной мощности лазерного излучения получить не коагулят, а отверстие в сетчатке, не препятствующее, а способствующее возникновению отслойки. Существует вероятность появления спайки сетчатки не только с подлежащими тканями, но и со стекловидным телом, что тоже увеличивает риск возникновения тракционной отслойки. В этой дискуссии еще не поставлена точка. Обе стороны не могут статистически достоверно доказать свою правоту. Имеет значение и незаинтересованность зарубежных страховых компаний в оказании такой недоказанно эффективной услуги.
Можно ли лазером укрепить слабые места сетчатки, если при обследовании обнаружатся дистрофические изменения на ее периферии?
Этот вопрос дает практический выход из патовой ситуации в дискуссии о пользе и вреде ППЛКС. Обе стороны не спорят с одним постулатом лазеркоагуляции: при выявлении дистрофического очага с действительно высоким риском отслойки необходимо провести отграничивающую ЛКС. Не создавать огромную круговую преграду, а только обвести этот маленький очажок 2–3 рядами коагулятов.
Насколько сложны подобные операции, и через какое время после них можно планировать беременность?
О риске ППЛКС сказано выше. Пациент воспринимает процедуру достаточно легко. Но не легче, чем лазерную коррекцию. Нежелательно делать ППЛКС с 3-го по 7-й месяц беременности. И если роды случатся раньше чем через 2 недели после ППЛКС, то вместо снижения риска отслойки сетчатки получится обратный эффект. Дело в том, что наряду с другими ограничениями после ППЛКС необходимо ограничивать физические нагрузки. Пока спайка в месте коагулята не сформировалась, положительного эффекта ППЛКС не имеет. А тут роды.
И проведение ППЛКС для акушеров – лишь один из доводов в пользу нормальных родов, без исключения потужного периода. И далеко не решающий.
О проведении склеропластики для остановки прогрессирования близорукости
Когда надо делать склеропластику?
Близорукость растет в основном вместе с ростом организма. Выделяют несколько примерных пиков роста близорукости: 10–12, 14–15 и 17–18 лет. После 18–20 лет близорукость, как правило, самостоятельно стабилизируется. Обратный процесс происходит с дальнозоркостью. Врожденная дальнозоркость – маленькое глазное яблоко. С ростом организма глазное яблоко тоже растет, что ведет к уменьшению дальнозоркости. В связи с этими процессами лазерную коррекцию рекомендуют делать после 18 лет, когда основной период роста организма закончен.
Для остановки роста близорукости используют различные медикаменты, раскачку, гимнастику для глаз, режим зрительных нагрузок, физиотерапию (электростимуляцию и т. п.). Но ни один метод не гарантирует стопроцентного успеха.
При скорости роста близорукости более 1 диоптрии в год встает вопрос о проведении склеропластики для остановки или снижения скорости прогрессирования. В большинстве офтальмологических клиник не принято делать склеропластику после 18 лет. Исключением является миопическая болезнь, характеризующаяся не только серьезными патологическими изменениями на глазном дне, ведущими к снижению зрения даже без возникновения отслойки сетчатки (дистрофия сетчатки в центре), но и постоянному прогрессированию близорукости, порой, вплоть до 20–30 диоптрий (подробнее см. главу 10).
Существует много видов склеропластики, но суть у всех одна. За глазное яблоко, поближе к месту выхода зрительного нерва, закладывается один большой (V-образный) или несколько маленьких трансплантатов. Трансплантатами являются специально обработанные трупные ткани (твердая мозговая оболочка и др.) или пуповина. По мере взаимодействия трансплантата с окружающими тканями (в основном со склерой) происходит местная активация обменных процессов. Это связано и с активизацией кровоснабжения, и с иммунной реакцией тканей, и с неинфекционным воспалением. Эти процессы должны улучшить состояние склеры глаза, укрепить его и остановить перманентное выпячивание, раздувание, рост глазного яблока. Сделать это довольно трудно, ведь, по сути, необходимо остановить рост одного органа на фоне роста всего организма (до 18 лет). Эффективность операции, мягко говоря, не стопроцентная. Определить, почему остановился рост близорукости, из-за операции или просто пройден очередной пик роста, не представляется возможным. Мнения офтальмологов в оценке эффективности сильно расходятся и колеблются от 70 до 20 %.
Внутрь глаза проникать не нужно, поэтому операция считается безопасной, но довольно неприятной. Делают ее в основном детям и подросткам. Маленьким детям приходится делать ее под общим наркозом, а наркоз – это уже опасно. Глаз остается покрасневшим около месяца после операции.
Пытаться остановить рост близорукости нужно обязательно. Чтоб не добраться до близорукости высокой и сверхвысокой степени с тяжелейшими и необратимыми изменениями на сетчатке. Но делать или не делать склеропластику – решается индивидуально в каждом отдельном случае.
При прогрессирующей миопии сколько времени необходимо для проведения наблюдения, для того чтобы впоследствии провести лазерную коррекцию?
На фоне современных зрительных нагрузок никто не может сказать, в каком возрасте можно полностью исключить риск прогрессирования. Другое дело, если вам больше 18 лет и последние год-два близорукость не растет. При таких условиях уже можно делать лазерную коррекцию, если у вас не тонкая роговица. Даже если прогрессирование будет, то совсем небольшое: может, одна, может, две диоптрии. Через несколько лет вы сможете безболезненно и бесплатно (в большинстве клиник) сделать докоррекцию.
При прогрессировании миопии, когда у вас тонкая роговица и высокая степень близорукости, не спешите делать лазерную коррекцию. Подробно обсудите с рефракционным хирургом в плане отдаленного прогноза результата коррекции.
Является ли ранее проведенная склеропластика противопоказанием для проведения лазерной коррекции?
Нет.
Несколько ситуаций, при которых рефракционная хирургия бессильна
В офтальмологические клиники обращается много людей, имеющих гораздо более сложную патологию, чем те, о которых сказано выше. В некоторых ситуациях все усилия направлены только на попытку сохранить то, что еще не потеряно, а если повезет, то немного улучшить зрение. И это улучшение измеряется не в количестве строк, а в гораздо более скромных успехах, позволяющих пациентам радоваться чувству света, виду собственных пальцев в нескольких сантиметрах от глаз и силуэтам людей на расстоянии вытянутой руки. Как, например, в обращениях, которые привожу здесь без редактирования.
Здравствуйте! Моему мужу в 2004 году в Москве делали операцию на глаз. Теперь каждый год проводят лечение в клинике. Последний раз, в 2007 году, ставили диагноз: Возрастная макулярная дегенерация, предисциформная форма, ангиосклероз сетчатки OU. Состояние после сквозной кератопластики, артифакия, оперированная OУГ I «а» глаукома OS. Факосклероз OD. Можно ли в вашей клинике улучшить ему зрение?
Здравствуйте, моему сыну 9 лет, четыре года назад ему поставили диагноз «атрофия зрительного нерва обоих глаз». Каждые полгода проходим курс лечения: лазерную терапию, магнитостимуляцию, уколы «ретиноламин». Врачи говорят, что острота зрения не падает. Но если в прошлом году он занимался по обычной школьной программе, то сейчас совершенно не видит текст. Ответьте, пожалуйста, есть ли у нас надежда, и сможете ли нам в чем-то помочь?
