Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике
Многие годы мы занимаемся неврологией неспецифических систем мозга, которые являются интегративными церебральными образованиями, обеспечивающими организацию целостного поведения, адаптивные функции в ответ на поступающие в головной мозг сигналы из внешней и внутренней среды. Выходит ли наш интерес к проблеме боли, которой мы занимаемся уже многие годы, за рамки этой проблемы? Ответ однозначен — конечно, нет. Боль возникает в результате раздражения периферических рецепторов и через афферентные системы достигает таламических реле, продолжая путь к корковым системам. Основные анатомические пути могут быть отнесены к специфическим мозговым образованиям и обозначаются как спиноталамический путь. Однако показано, что он не является гомогенным, и определенная его часть, обозначенная как неоспиноталамический тракт, имеет своим адресатом системы ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса, лимбической системы. Именно они и являются основными функциональными узлами так называемой неспецифической системы мозга, обеспечивающими эмоциональное, вегетативное, эндокринное сопровождение чувства боли. Часть этих систем входит в так называемую антиноцицептивную систему, уровень функционирования которой и определяет степень выраженности болевого синдрома. С другой стороны, нисходящие системы лимбико-ретикулярного комплекса модулируют уровень чувствительности болевых рецепторов, приводя их в соответствие с актуальным поведением человека (к примеру, снижение уровня восприятия боли в экстремальных состояниях).
Неврология неспецифических систем мозга традиционно рассматривает многие сенсомоторные и вегетативно-эндокринные синдромы как психомоторные, психосенсорные, психовегетативные. В плане психосенсорных отношений нашей важной идеей является рассматривание феномена боли в тесной связи с эмоциональными, тревожными, ипохондрическими расстройствами, а также ролью эмоционального дистресса как фактора, инициирующего болевые ощущения и их поддерживающего. Отношения между психическими нарушениями и болью не являются простыми и однозначными. Будучи очень тесно связаны друг с другом причинно-следственными отношениями, они и объединяются в своей биологической основе. Прежде всего речь идет о нейрохимических медиаторных особенностях мозга. Наряду с большой ролью морфиноподобных активных биологических веществ, на первый план выдвигаются серотонинергические системы мозга, следом за ними — отношения глютамат-ГАМК, и в последнее время — окись азота. Важность этих представлений, в частности проблемы депрессия — боль, имеют значение в определении и течения болевых синдромов, которое переоценить нельзя.
Из неврологии неспецифических систем мозга родилась функциональная неврология, основным постулатом которой является рассмотрение и установление связи неврологических симптомов с функциональным состоянием мозга в цикле бодрствование — сон. Многие болевые синдромы «привязаны» к определенным состояниям. Нередко происходит модуляция боли между активным насыщенным бодрствованием и расслабленным релаксированным состоянием, при этом имеются различные варианты этих отношений. Существуют боли, преимущественно проявляющиеся либо в состоянии бодрствования, либо во сне. Последние составляют раздел разрабатываемой нами в последние годы проблемы «медицины сна». Тесная зависимость между функциональным состоянием мозга и характером, выраженностью болевого синдрома, помимо важного аспекта понимания природы боли, уже теперь открывает перспективы организации лечения боли, которые будут со временем серьезно обогащаться. Уже сейчас можно говорить о возможностях биологической обратной связи, регуляции сна, хронофармакотерапии.
Читая нашу книгу, вы обратите внимание, как неравномерно распределяются болевые синдромы у людей в зависимости от пола, а также как степень этого «дискриминационного неравноправия» специфична для различных болевых синдромов. В целом, боль — печальная привилегия женщин, хотя иногда имеются обратные соотношения. Очевидно, как много может дать такой анализ для понимания сущности болевого феномена, в котором играют роль и эндокринные, и эмоциональные, и социальные, и культуральные факторы, вплоть до особенностей мозговой медиации.
Еще одной особенностью нашего взгляда на неврологическую патологию является постоянное внимание к полной или частичной латерализации процесса. Боли могут быть двустороннесимметричными, могут преобладать на одной стороне, могут быть исключительно односторонними. Последние могут быть результатом как вовлечения периферических образований нервной системы (невралгии, люмбоишалгии, кластерные боли и т.п.), так и центральных, в частности таламические боли. Достаточным числом исследований было показано, что латерализованные боли не являются клинически идентичными, что они с различной частотой проявляются на левой и правой половинах тела. И этот аспект редко учитывается в практической работе невролога. Причинами латерализации являются функциональная асимметрия мозга, отнесение пациента к правшам или левшам, различная ширина костных каналов, укорочение одной из ног, перекос тазового или плечевого пояса. Оценка сказанного способствует пониманию определенных звеньев патогенеза в конкретной клинической ситуации и выработке адекватных лечебных мер.
Мы считаем, что при рассмотрении болевого синдрома следует оценивать не только локализацию, характер боли, тип острой и хронической боли, ноцицептивной и невропатической, что является обязательной программой изучения больных этой категории, но и рассматривать вопросы эмоционально-личностных особенностей и динамики боли в различных функциональных состояниях цикла бодрствование — сон, учитывать пол и сторону поражения.
Мы выбрали для книги достаточно традиционный для неврологии синдромальный подход. Известные книги терапевтов Г.Бергмана, Т.Харрисона, Р.Тейлора построены так же. В основе этого лежит естественная и логичная парадигма врачебного мышления: симптом — синдром — болезнь. Считая, что общим симптомом, объединяющим описываемую нами патологию, является боль, мы и начали анализ со следующей ступени — синдрома. Это понятный выбор. Больной, придя к нам, говорит, что у него болит голова (лицо, грудь, спина и т.д.). С этого и начинается наш анализ патологии. Мы хотели заложить алгоритмы врачебных раздумий при болях определенной локализации и, конечно, хотели прийти к третьему этапу — обозначению болезни.
В последнее время мы невольно задумываемся о неврологии следующего века и даже сделали смелую попытку сформулировать определенные мысли на этот счет. Что ждет нас с болевым синдромом, будет ли человек XXI века также страдать от различных болевых феноменов? Вопрос трудный и неоднозначный. Если говорить о существовании различных форм алгий, то мы не видим оснований для их сокращения. Ни один из факторов, лежащих в природе болевых синдромов, не будет редуцирован. Хотя, несомненно, станут удобнее и физиологичнее сиденья в автомобилях, возможно снизится уровень тяжелой физической работы. Эмоционально и психологически человек будущего останется при своих проблемах. Что же изменится? На основании очень бурного и ускоряющегося прогресса в изучении природы боли появятся эффективные методы обезболивания: прежде всего фармакологические и в меньшей степени хирургические. Переоценить это нельзя. Заповедью каждого врача должна быть идея непременного и своевременного снятия боли, для чего он должен определить природу, провести необходимые исследования, выбрав адекватную терапию, облегчить состояние пациента.
В большей степени наша книга родилась из курса нервных болезней, который мы читаем для врачей на кафедре нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова. Она и адресована практическим врачам-неврологам. Однако в общей и методической главах книга может быть полезна молодым исследователям в области альгологии (науке о боли). Глава «Психологические аспекты боли» написана нашей сотрудницей, к.м.н. В.В.Осиновой.
Излишне говорить, что мы будем рады, если книга окажется нужной, полезной нашим коллегам — врачам-неврологам.
Глава 1.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БОЛИ
(Данилов А.Б.)
1.1. Ноцицептивные системы (НС)
Традиционно рассматриваются две основные теории болевого восприятия. Согласно первой, выдвинутой M. Frey, в коже имеются болевые рецепторы, от которых начинаются специфические афферентные пути к мозгу. Было показано, что при раздражении кожи человека через металлические электроды, прикосновение которых даже не ощущалось, выявлялись «точки», пороговая стимуляция которых воспринималась как резкая нестерпимая боль. Вторая теория, предложенная Goldscheider, постулирует, что любой сенсорный стимул, достигающий определенной интенсивности, может вызвать боль. Другими словами, не существует специфических болевых структур, а боль является результатом суммации термических, механических и других сенсорных импульсов. Названная вначале теорией интенсивности, позже эта теория стала более известной как теория «паттерна» или «суммации». Однако исследования последних лет, посвященные изучению анатомии и физиологии боли, в большой степени «примирили» эти две оппозиционные научные теории.
