Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки
Отпуск и режим труда после операций по поводу грыж брюшной стенки определяются характером хирургического вмешательства, общим состоянием больного, его возрастом и выполняемой работой. Перед выпиской из стационара больной должен быть подробно инструктирован о режиме труда и быта в первые месяцы после операции. Это обстоятельство весьма важно для предупреждения растяжения неокрепшего послеоперационного рубца. При значительном физическом напряжении нагрузка брюшного пресса на участках брюшной стенки соответственно месту операции и при снижении физиологического тонуса всей стенки живота после перенесенной операционной травмы, распределяясь неравномерно, подвергает неокрепший рубец чрезмерной нагрузке. Вследствие этого рубец растягивается, и заживление всех слоев брюшной стенки происходит в неблагоприятных для регенерации условиях. Такой растянутый неэластичный рубец в дальнейшем склонен к растяжению, что и является одной из причин ранних рецидивов в первые 6—10 месяцев после операции. В практической работе хирурга приняты нормы отпусков продолжительностью примерно от 1 до 2 месяцев и перевод на работу, не связанную с тяжелым физическим напряжением, на сроки от 2 до 6 месяцев в зависимости от рода работы и характера хирургического вмешательства.
При небольших эпигастральных и малых пупочных грыжах лицам молодого и среднего возраста следует предоставлять отпуск после операции сроком от 2—3 до 4—5 недель в зависимости от характера работы. При грыжах эпигастральных и пупочных значительной величины у пожилых и особенно у тучных длительность отпуска по больничному листу определяется индивидуально и в среднем составляет 2—3 месяца. Трудоспособность этих больных зависит от характера их работы, и сроки пребывания на облегченной работе колеблются примерно от 2 до 6—8 месяцев. После операций по поводу косых паховых грыж у больных, занимавшихся физическим трудом, сроки отпуска составляют от 4 до 6 недель с последующим переводом на работу, не связанную с тяжелым физическим напряжением, на 1—2 месяца. После операций по поводу прямых паховых грыж в связи с большей склонностью их к рецидивированию сроки освобождения от работы должны быть продлены до 6 недель с последующим переводом на 2—3 месяца на работу, не связанную с тяжелым физическим напряжением. При операциях по поводу послеоперационных грыж в каждом случае, определяя сроки отпуска и трудоустройство, необходимо учитывать характер хирургического вмешательства, методику самой операции (размеры дефекта, обычная или рецидивная, или послеоперационная грыжа, вид пластического закрытия дефекта — ауто— или аллопластика), а также профессию больного. Сроки отпуска 2—3—4 месяца, перевод на облегченную работу — на сроки 6—10—12 месяцев. При больших реконструктивных операциях по поводу повторных рецидивов приходится в некоторых случаях ставить вопрос о переводе на временную инвалидность, что не является лучшим решением вопроса.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ
Диспансеризация. Советское здравоохранение с первых дней своего существования заложило основы профилактики заболеваний. 3. П. Соловьев считал, что идея диспансеризации в последовательном ее развитии знаменует не что иное, как организованное, планомерное и глубоко проникающее воздействие на больного и условия его труда и жизни во всем их многообразии и совокупности. Это положение приобретает сейчас особое значение в борьбе за дальнейшее улучшение медицинской помощи, являясь залогом оздоровления населения и профилактики заболеваний. Постоянное врачебное наблюдение и всестороннее обследование больного помогают своевременному выявлению заболеваний. Диспансерный метод следует распространить на больных, страдающих грыжами брюшной стенки.
Этот метод дает возможность: 1) активно выявлять ранние стадии развития грыж; 2) вести за больными наблюдение и своевременно, планово направлять их для хирургического лечения; 3) выявлять факторы внешней среды, влияющие на развитие наружных брюшных грыж; 4) на предприятиях своевременно определять режим труда для работников со слабой брюшной стенкой и грыжами; 5) заботиться о трудоустройстве больных, перенесших операцию грыжесечения.
В 1952—1953 гг. Б. П. Кирилловым (Рязань) были собраны данные осмотра 4224 человек с целью выявления у них хирургических заболеваний. При этом у 132 первично осмотренных были обнаружены грыжи (90 % составляли грыжи паховые и белой линии), хирургическое лечение было показано у 58 %. В результате диспансеризации было начато плановое направление больных с грыжами на операцию. На основании опыта проведенной работы Б. П. Кириллов правильно определяет роль стационара, который должен осуществлять органическую связь с участковыми и цеховыми врачами и активно руководить необходимой организационной работой профилактического значения. Клиники, стационары областных и районных больниц должны распространить свое влияние на организацию диспансеризации больных с грыжами в поликлиниках, медико-санитарных частях при фабриках и заводах, на врачебных и фельдшерских участках в сельской местности.
На V11 пленуме правления Общества хирургов УССР (Тернополь, 1960) обсуждались осложненные грыжи. Широкий обмен опытом лечения грыж, приведенный материал об осложнениях их, рецидивах, позднем направлении больных с грыжами для операции, значительном проценте ущемленных грыж показал, что перед хирургами стоят большие задачи в области не только улучшения методов операции, но и повышения качества организационной работы. В решениях пленума было подчеркнуто, что основным в предупреждении осложнений наружных брюшных грыж должен стать метод активного раннего выявления больных с начальными формами грыж, их диспансеризация и плановое своевременное хирургическое лечение. Особое наблюдение должно быть организовано за больными с невправимыми и часто ущемляющимися грыжами.
Санитарное просвещение. Наряду с лечебной работой возрастает значение профилактики заболеваний. Расширяется повседневная санитарно-просветительная работа среди населения, на фабриках, заводах, предприятиях, среди учащихся.
На 1-м пленуме Всероссийского общества хирургов (1957) обсуждалась программная тема «Ущемленные грыжи» и основным вопросом было дальнейшее улучшение результатов оперативного лечения грыж. Уделялось внимание и санитарно-просветительной работе, которая может и должна оказать влияние на раннюю обращаемость больных и увеличение количества плановых операций (М. С. Гудымчук, В. К. Сологуб, Л. И. Шестопалова, А. М. Эткина, Б. Е. Петерсон, Л. И. Казимиров, Б. П. Коннов).
Можно наметить следующие пути распространения медицинских знаний среди населения, в том числе и всех необходимых сведений о грыжах брюшной стенки как часто встречающемся заболевании.
1. Санитарно-просветительная работа непосредственно в больницах и поликлиниках, в лекториях, на предприятиях, в университетах здоровья, в центральной, областной и районной печати.
2. Выступления руководителей хирургических отделений с отчетами о проведенной работе, о положительных сдвигах в оздоровлении населения и о заболеваниях, требующих большого внимания для устранения запущенных случаев.
Помимо этого, могут быть темы целевого характера, в которых вопрос о грыжевой болезни будет являться основным: грыжи передней брюшной стенки, причины их развития и лечение; грыжи в детском возрасте; грыжи у пожилых; брюшная стенка и ее значение для правильной функции органов брюшной полости; грыжи брюшной стенки у женщин; профилактика грыж брюшной стенки; осложнения грыж и меры борьбы с ними. Проводимая хирургами плановая санитарно-просветительная работа по ознакомлению населения с различными хирургическими заболеваниями, в том числе с грыжами брюшной стенки, явится ценным вкладом в дело профилактики заболеваний. В каждую из этих лекций могут войти необходимые краткие сведения о грыжах, причинах их развития. Сведения о грыжах у детей помогут родителям узнать необходимые данные и своевременно показать ребенка врачу. В лекциях о проблеме долголетия, профилакгики заболеваний пожилого возраста лектор может привести ценные сведения о значении ослабления брюшной стенки как одной из причин увеличения брюшных грыж, об излишней полноте, отрицательно влияющей на все органы и системы нашего организма. Лектор должен указать, что выполненная в сроки ранняя операция легче протекает и лучше переносится, в результате чего уменьшается количество возможных осложнений грыж (ущемление) и повышается трудоспособность.
ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ В ВОПРОСАХ ГЕРНИОЛОГИИ
«. . . несовершенный метод операции в опытных руках дает лучшие результаты, чем совершенный способ в руках несовершенных».
М.Б. ФАБРИКАНТ(из выступления на VIII съезде российских хирургов)В течение всего периода развития герниологии хирурги обращали внимание на детали операций, на осложнения во время них и в послеоперационном периоде, на отдаленные результаты. Объективный и обоснованный анализ причин, способствующий большому количеству рецидивов и разнообразных осложнений при всех видах грыж, показал исключительное значение опыта хирурга и его квалификации.
