Бен Голдакр - Обман в науке
Это неправда. Бесполезно оправдываться и делать вид, что это касается других, поскольку мы все реагируем на плацебо.
Исследователи прилагают усилия и проводят эксперименты и опросы, чтобы охарактеризовать тех, кто реагирует на плацебо, но результаты оказываются похожими на гороскоп — они подходят всем: те, кто реагирует на плацебо, как было установлено, экстраверты, но более нервные, более приспособленные, но более противоречивые, более социально устроенные, более воинственные, но более уступчивые и т. д. Эффекту плацебо подвержены все, в том числе и вы. Ваше тело обманывает ваш разум. Вам нельзя доверять.
Как связать все это вместе? Морман определяет плацебо- эффект как «смысловую реакцию»: «психологические и физиологические эффекты смысла в лечении болезни», — и это неоспоримая модель. Он также провел один из самых впечатляющих количественных анализов эффекта плацебо и того, как он меняется в разных обстоятельствах, опять-таки на примере язвы желудка. Как уже говорилось, это отличное заболевание для исследования, потому что язвы являются распространенными и излечимыми, а главное, потому, что успех лечения может быть объективно зафиксирован при помощи гастроскопа.
Морман изучил результаты 117 клинических исследований препаратов от язвы, проведенных с 1975 по 1994 год, и, к своему удивлению, обнаружил, что они взаимодействуют так, как вы вряд ли могли бы ожидать: скорее культурологически, чем фармакодинамически. Циметидин был одним из первых лекарств от язвы на рынке, и он все еще используется: в 1975 году он был новым и позволял вылечивать в среднем 80 % язв в различных испытаниях. Со временем, однако, его эффективность снизилась до 50 %. Интересно, что это снижение произошло после появления на рынке ранитидина, конкурирующего и, вероятно, более действенного препарата пять лет спустя. Итак, одно и то же лекарство постепенно становится менее эффективным по мере появления новых средств.
Это может иметь множество объяснений. Конечно, возможно, что это — результат изменения протокола испытаний. Но весьма вероятно, что старые лекарства становятся менее эффективными после появления новых, потому что медики перестают в них верить. Еще одно исследование 2002 года, которое охватывало 75 клинических испытаний антидепрессантов за предыдущие 20 лет, обнаружило, что реакция на плацебо существенно усилилась в последние годы (так же, как и реакция на сами препараты), вероятно, потому, что возросли наши ожидания в отношении новых лекарств.
Данные, подобные этим, имеют важные последствия для нашего взгляда на эффект плацебо и для всей медицины, поскольку могут быть мощной универсальной силой: мы должны помнить, что плацебо-эффект — смысловой эффект — является культурно специфическим.
Обезболивающие известных фирм могут быть более действенными, чем обезболивающие в коробках без названия, но если бы вы пошли и нашли человека, страдавшего от зубной боли в 6000 году до нашей эры, или на Амазонке в 1880-м, или заскочили бы в Советский Союз образца 1970-х, где никто не видел телевизионной рекламы с привлекательной женщиной, которая морщится от головной боли в виде красного пульсирующего обруча на лбу, а затем глотает таблетку, и ее тело заливает мягкий успокаивающий голубой свет… В мире без соответствующих культурных предпосылок аспирин оказывал бы свое действие независимо от того, в какой упаковке он бы находился.
Все это также имеет значение для возможности переноса методов альтернативной медицины из одной культуры в другую. Писательница Джанет Уинтерсон, например, написала в Times, пытаясь собрать деньги на лечение больных СПИДом в Ботсване, где четверть населения ВИЧ-инфицирована, с помощью гомеопатии. Оставим в стороне иронию по поводу того, что гомеопатию пытаются внедрить в стране, которая ведет водную войну с соседней Намибией; оставим также трагедию опустошительного шествия СПИДа по стране, — как я уже сказал, четверть населения Ботсваны заражена ВИЧ, и если не принять немедленных и широкомасштабных мер, вся экономически активная часть населения может просто перестать существовать, оставив после себя то, что уже нельзя назвать страной.
Если абстрагироваться от этой трагедии, то, что нас интересует, — это идея, что вы можете внедрить ваши западные, индивидуалистические, пациентоцентрические, направленные против медицинского сообщества и специфические для данной культуры эффекты плацебо в страну с такой неразвитой медицинской инфраструктурой и ожидать, что это будет работать так же, как в вашей стране.
Самая большая ирония заключается в том, что, если гомеопатия и оказывает какое-то влияние на больных СПИДом в Ботсване, то только благодаря тому, что ассоциируется с западной медициной в белом халате, в которой отчаянно нуждаются многие африканские страны.
Итак, если вы сейчас выйдете на улицу и поговорите с представителями альтернативной медицины о содержании этой главы — а я надеюсь, так и будет — что вы услышите? Будут ли они улыбаться, кивать и соглашаться, что их ритуалы тщательно и детально разработаны на протяжении многих веков проб и ошибок, чтобы достичь максимального плацебо-эффекта? Что существуют более захватывающие тайны в истинной истории взаимоотношений между телом и разумом, чем любое фантастическое представление о квантовой энергии в сахарных пилюлях?
Для меня это еще один пример удивительного парадокса в философии сторонников альтернативной медицины: когда они заявляют, что их методы оказывают специфический и измеримый эффект на организм благодаря особому механизму, а не ритуалу, они защищают очень старомодную и наивную форму биологического редукционизма, где механика их методов, а не взаимоотношения и церемониал оказывают положительное влияние на излечение. Еще раз повторю: это не потому, что у них нет доказательств того, как работают их методы, это потому, что их заявления механистические, интеллектуально несостоятельные и менее интересные, чем реальность.
Этическое плацебо?Однако больше всего эффект плацебо создает этические затруднения и конфликты вокруг наших чувств по поводу псевдонауки. Давайте обратимся к самому конкретному примеру, который мы рассматривали до сих пор: являются ли гомеопатические сахарные пилюли действенными, если они работают только как плацебо? Врач-прагматик может оценить пользу такого лечения только в соответствующем контексте.
Вот пример очевидной пользы плацебо. Во время эпидемии холеры в XIX веке количество смертей в Лондонской гомеопатической больнице было в три раза меньше, чем в Миддлсекской больнице, однако маловероятно, что это было результатом плацебо-эффекта. Причина успеха гомеопатии в этом случае более интересна: ведь в то время никто не умел лечить холеру. Все дело в том, что некоторые врачебные процедуры, такие как кровопускание, наносили активный вред, а гомеопатическое лечение по крайней мере было безвредным.
Сегодня также существуют ситуации, когда люди хотят лечиться, но медицина мало что может им предложить — можно упомянуть, например, боли в спине, стресс на рабочем месте, необъяснимую с медицинской точки зрения усталость и самые обычные простуды. Попытки перепробовать различные процедуры и все лекарства из медицинского справочника не дадут ничего, кроме побочных эффектов. В этих ситуациях сахарные пилюли кажутся весьма разумным выходом из положения, разумеется, если они назначаются с осторожностью и, в идеале, с минимальным обманом.
Однако, помимо преимуществ, у гомеопатии также есть и неожиданные побочные действия. Вера в то, что не имеет доказательств, несет в себе разрушительные интеллектуальные побочные эффекты, так же как выписывание лекарства само по себе может нести определенный риск: то, что вы обозначаете проблему медицинскими терминами, как мы увидим далее, может усилить страх и повлиять на отношение больного к болезни; кроме того, это может поощрять представления о том, что прием таблетки — это нормальная реакция на социальные проблемы или на простое вирусное заболевание.
Существует и более конкретный вред, который касается скорее культурного сообщества, в котором используется плацебо, чем самих сахарных пилюль. Например, для гомеопатов является обычной маркетинговой практикой ругать традиционные лекарства. Это объясняется простой коммерческой причиной: данные опросов показывают, что разочарование в традиционных препаратах — это практически единственный фактор, который заставляет людей обращаться к альтернативной медицине. И это не просто разговоры: одно из исследований показало, что более половины гомеопатов, попавших в поле зрения, убедили своих пациентов не делать прививку MMR их детям, безответственно повлияв на то, что, вероятно, станет известно как самый большой обман со стороны средств массовой информации в медицине. Как мир альтернативной медицины отнесся к тому, что, согласно данным этого исследования, многие из них потихоньку срывали график вакцинации? В офисе принца Чарльза попытались добиться увольнения руководителя исследования.
