Бен Голдакр - Обман в науке
В реальном мире происходят структурные культурные изменения, которые все больше затрудняют получение терапевтической пользы от врачебной консультации. Во-первых, существует ограничение по времени: врач-терапевт немногое может сделать в течение шестиминутного приема. Помимо этих объективных ограничений, происходят изменения в этических нормах, установленных профессией врача, которые делают ободрение пациента чем-то все более выходящим за профессиональные рамки. Современный врач будет стараться найти нужную формулировку, чтобы, например, дать больному плацебо; это происходит потому, что он обязан одновременно следовать двум разным этическим принципам: первый заключается в том, чтобы лечить больного самым эффективным доступным способом, а второй — в том, чтобы не лгать пациенту. Во многих случаях запрет на ободрение и утешение по поводу беспокоящих фактов излишне формализован, как писал недавно врач и философ Рэймонд Таллис (Raymond Tallys): «Стремление дать пациенту полную информацию привело к излишнему увеличению формальных требований для получения согласия, которые только запутывают и пугают пациентов, откладывая их доступ к необходимому лечению».
Я ни на минуту не хочу предположить, что исторически это неверный шаг. Обзоры показывают, что больные хотят слышать от своих врачей правду о диагнозе и лечении (хотя следует воспринимать эти данные с долей скептицизма, поскольку обзоры также говорят о том, что врачам люди доверяют больше, чем другим публичным фигурам, а менее всего они склонны доверять журналистам, но, кажется, это не тот урок, который мы извлекли из журналистского обмана по поводу вакцины от свинки, кори и краснухи).
Странно то, каким образом был установлен приоритет самостоятельного выбора больного и его информированного согласия над эффективностью лечения (то, о чем мы сейчас говорим) без активного обсуждения в медицинском сообществе. Хотя внушительное отеческое ободрение врачей викторианской эпохи, которое «ослепляло наукой», ушло в прошлое, успех альтернативной медицины, мистифицирующей, вводящей в заблуждение и ослепляющей своих пациентов авторитетными наукообразными объяснениями, такими же воображаемыми, как и в позапрошлом веке, — заставляет предположить, что у этого товара еще есть покупатели.
Около ста лет назад эти этические вопросы были тщательно задокументированы одним вдумчивым канадским индейцем по имени Квесалид. Он был настроен скептически: считал, что шаманизм — это болтовня, которая работает только благодаря тому, что в нее верят, и решил тайно исследовать эту идею. Он нашел шамана, который искал себе преемника, и научился у него всем хитростям ремесла, включая классические представления, когда шаман прячет в уголок рта кусочек пуха, а затем, в момент кульминации ритуала исцеления, с трудом высасывает этот клочок, испачканный кровью (из прокушенной им губы), и торжественно демонстрирует его зрителям, как патологический экземпляр, извлеченный из тела больного.
У Квесалида были на руках доказательства обмана, он знал суть трюка изнутри и уже был готов разоблачить тех, кто его выполнял; однако он должен был заниматься целительством (это было частью обучения), и однажды его вызвала семья, которая надеялась на него как на спасителя. Он провел шаманский ритуал с кусочком пуха и был изумлен, унижен и напуган, когда его пациент пошел на поправку.
Хотя Квесалид и сохранил здоровый скептицизм по отношению к большинству своих коллег, он, к его собственному удивлению, сделал успешную карьеру в качестве целителя и шамана. Антрополог Клод Леви-Стросс (Claude Levy-Strauss) в своей статье «Колдун и его магия» не знает, как к этому относиться: «Но очевидно, что он проводит свои ритуалы сознательно, гордится своими достижениями и горячо защищает метод “кровавого пуха” от нападок соперников. Он, по-видимому, совершенно забыл об обмане, лежащем в основе метода, к которому он сначала отнесся с таким пренебрежением».
Конечно, не обязательно обманывать своего пациента, чтобы добиться максимального плацебо-эффекта: классическое исследование 1965 года, хотя и небольшое и без контрольной группы, дает легкий намек на то, что может быть здесь скрыто. Розовые сахарные пилюли давались в качестве плацебо три раза в день пациентам с неврозами. Были получены хорошие результаты, и объяснение, данное пациентам, было предельно ясным — был подготовлен и тщательно составлен следующий документ: «Мистер Доу… у нас есть неделя до вашего следующего визита, и мы хотели бы сделать что-нибудь для облегчения ваших симптомов. При вашей болезни используются многие виды транквилизаторов и аналогичных лекарств, и многие из них помогают. Людям с таким заболеванием, как у вас, также помогает средство, которое называется “сахарные пилюли”, и мы думаем, что оно могло бы помочь и вам. Знаете ли вы, что такое “сахарные пилюли”? Это таблетки, в которых нет никакого лекарства. Я думаю, что они помогут вам, так же как помогли многим другим. Хотите ли вы попробовать это средство?»
Затем пациенту выдавали розовые капсулы в маленькой бутылочке с этикеткой, на которой стояло название больницы
Джона Хопкинса. Больному объясняли, что их надо принимать регулярно, три раза в день вместе с едой.
Состояние пациентов значительно улучшилось. Я мог бы продолжать, но все это звучит не очень-то убедительно: мы все знаем, что боль имеет сильный психологический компонент. А как насчет чего-то более существенного, менее интуитивного и более… научного?
Доктор Стюарт Вулф довел испытания эффекта плацебо до логического конца. Он выбрал двух женщин, страдавших от тошноты и рвоты, одна из которых была беременна, и сказал им, что у него есть средство, которое им поможет. На самом же деле он ввел им в желудок через зонд (чтобы они не чувствовали отвратительной горечи) препарат рвотного корня, который, естественно, вызывает тошноту и рвоту.
У пациенток не только прошли симптомы, но и уменьшились желудочные спазмы, которые рвотный корень обычно стимулирует. Этот результат свидетельствует — хотя и на небольшом примере, — что лекарство может оказывать действие, обратное тому, которое можно предположить исходя из его фармакологических свойств, просто благодаря манипуляциям с ожиданиями пациентов. В этом случае эффект плацебо оказывается даже сильнее, чем фармакологические свойства лекарства.
Больше, чем молекулы?Итак, существуют ли фундаментальные научные исследования в лабораториях, способные объяснить, что же происходит, когда мы принимаем плацебо? В общем, да, однако это не такие уж простые эксперименты. Было показано, что эффект настоящего лекарства в организме может иногда вызываться разновидностью плацебо не только у людей, но и у животных. Большинство лекарств от болезни Паркинсона действуют, увеличивая высвобождение дофамина: у больных, получающих плацебо-лечение от этой болезни, например, дополнительно высвобождался дофамин.
Зубиета (2005) показал, что у людей, страдающих от боли, при приеме плацебо выделялось больше эндорфинов, чем у тех, кто не принимал ничего. (У меня есть некоторые сомнения по поводу этого исследования, поскольку люди, получавшие плацебо, также испытывали больше болевых стимулов, что является еще одной причиной, почему у них выделялось больше эндор- финов: считайте это маленьким окошечком в удивительный мир интерпретации неточных данных.)
Если еще покопаться в теоретических работах на животных, мы обнаружим, что их иммунная система может быть «настроена» реагировать на плацебо, точно так же как собаки Павлова начинали реагировать слюноотделением на звук звонка.
Исследователи измерили изменения в иммунной системе собак при использовании подслащенной воды, после того как эта подслащенная вода ассоциировалась с подавлением иммунитета, поскольку постоянно давалась вместе с циклофосфамидом (лекарством, которое подавляет иммунную систему).
Аналогичный эффект был продемонстрирован и у людей, когда исследователи давали здоровым людям напиток с выраженным вкусом вместе с циклоспорином А (препаратом, существенно снижающим иммунную функцию). Когда после достаточного количества повторений связь была установлена, они обнаружили, что напиток с этим вкусом сам по себе может вызвать умеренное подавление иммунитета. Исследователи даже выявили связь между шербетом и активностью естественных клеток-киллеров.
Что это все означает для вас и для меня?
Люди часто думают, довольно пренебрежительно, что если боль уменьшается при приеме плацебо, значит, «она у вас только в голове». Судя по данным опроса, на эту «утку» покупаются даже врачи и медсестры. Статья в журнале Lancet («Ланцет») в 1954 году — еще одна область, связанная с тем, что врачи говорят о больных — утверждает, что «для некоторых недалеких или неадекватных пациентов жизнь становится легче, если у них есть пузырек с лекарством для самоуспокоения».
