Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Наш личный опыт в серпуховский период показал, что непосредственный исход этих операций вначале бывает хорошим. Но чаще всего уже через несколько месяцев больные возвращаются с прежними, а иногда и худшими жалобами. Осторожность диктовала выждать длительный срок. Однако чем дальше, тем больным становилось хуже. В итоге все до одной из 18 операций Финнея вторично пришлось переделывать нашему преемнику С. Я. Теракопову, который при этом каждый раз сталкивался с громадными техническими трудностями. Доступы неизменно оказывались закрытыми сплошными спайками, а реконструировать использованную по всей длине нисходящую, вторую порцию двенадцатиперстной кишки было задачей очень трудной. К счастью, в опытных руках все эти вторичные резекции закончились благополучно.
Несомненно, что часть неудачных операций по Финнею вызвана резким сужением и деформацией анастомоза, граничащими с заращением, как то видел Теракопов после наших операций. В этом могут быть повинны технические трудности наложения шва в глубине, на неподвижной части двенадцатиперстной кишки. Допустим и те конституциональные особенности у отдельных больных, которые проявляются безудержным процессом спаяния брюшинных поверхностей и непреодолимой склонностью любых наложенных анастомозов к рубцеванию и сужению.
Может возникнуть еще одно подозрение: не является ли вторая, вертикальная, часть двенадцатиперстной кишки тем участком, который оказывается слишком чувствительным ко всяким грубым переменам режима? Ведь горький опыт показывает, что оба варианта операций Дельбе, т. е. дуоденоэнтеростомий, не только не помогают больным при дуоденальных стазах, но нередко ухудшают их состояние.
И великолепная по своей мысли термино-латеральная модификация резекций Пеан-Бильрот I по Хабереру не улучшила исходов и оставлена даже самим автором. Не получила также распространения выдвинутая клиникой Эйзельсберга идея имплантации желудочной культи еще ниже — в инфрапапиллярный отдел нисходящей двенадцатиперстной кишки.
В свете всего сказанного, нам кажется, есть достаточно оснований эту часть двенадцатиперстной кишки в хирургическом отношении и впредь рассматривать как зону noli me tangere.
Другие паллиативные операции
Прежде чем перейти к рассмотрению главнейшей из паллиативных операций — гастроэнтеростомии, упомянем самым кратким образом о некоторых попытках воздействия на язвы малыми хирургическими вмешательствами. Сюда относятся клиновидные и эллиптические иссечения язв, выжигания язвенных кратеров по Бальфуру (Balfour) и параллельные эксцизии привратника по Джадду.
Конечные результаты их примерно одинаковы: не влияя на секреторные механизмы, они сохраняли нетронутым главный фактор болезни, т. е., разумеется, не излечивали больных. Но оправдания для каждой из этих операций могут быть разными. В то время как локальные эксцизии по Джадду отличаются своей простотой и безопасностью, а каутеризация может оказаться иногда единственным выходом при самых безнадежных случаях операций по поводу острых кровотечений, клиновидные резекции язв малой кривизны, не давая радикального излечения и жестоко уродуя весь желудок, сами по себе являются довольно тяжелым вмешательством. По операционному риску клиновидные эксцизии мало отличаются от нормальных резекций, по результатам же обе операции совершенно несравнимы.
Наш личный опыт с этими операциями невелик, но достаточно убедителен. Полтора десятка операций по Бальфуру, будь то каутеризации или трансгастральные иссечения с ушиванием слизистой изнутри желудка, не дали излечения ни одному больному: все до одного они повторно оперированы С. Я. Теракоповым, причем были найдены флоридные и прогрессирующие язвы.
Несколько слов о попытках лечения язв путем постоянной нейтрализации повышенной кислотности щелочью желчи. Мы уже видели, что даже сочетание этого фактора с пилоропластикой и улучшенной эвакуацией не оправдало себя в операциях Финнея. Тем меньше шансов имели операции постоянного свища между желчным пузырем и желудком, как то было последовательно предложено Бэбкоком (Babcock) из Филадельфии и проф. Богоразом в Ростове-на-Дону. Скромная казуистика этих операций не подтвердила высказывавшихся опасений о возможности восходящей инфекции желчных путей. Но и заживления язв в большинстве случаев не наступило.
Можно думать, что неудачи этих операций обусловлены двумя причинами. Во-первых, главная масса желчи, имея свободный нормальный отток через желчный проток, продолжала поступать, разумеется, не в желудок, а в двенадцатиперстную кишку. А во-вторых, вероятнее всего, что и этой массы желчи не хватило бы, чтобы полностью нейтрализовать гиперацидную секрецию язвенных больных в критические периоды пищеварения.
Наконец, полноты ради следует упомянуть о попытках воздействовать на язвы путем операций на сосудисто-нервном аппарате желудка. При этом мы имеем в виду не ваготомии, которые рассчитывают на выключение первой фазы секреции, о чем уже говорилось выше, а те вмешательства, которые базировались на нейротрофической концепции язвенной болезни и практически стремились к блокаде язвенной зоны путем перерезки путей и целых сплетений вегетативных нервов.
Таковы рамикотомии, которые Алессандри (Alessandri) в Риме добавлял к каждой гастроэнтеростомии, перерезывая изученные им ветки, идущие в правом крае малого сальника к привратнику; это завершалось циркулярной перерезкой всех слоев желудочной стенки до слизистой и последующим зашиванием. Вот уже лет двадцать как об этих вмешательствах больше не слышно.
В. Н. Розанов в Москве несколько раз делал симпатэктомии, денудируя a. gastrica sinistra, в надежде таким образом излечить желудочные язвы. Технические трудности этих тончайших операций не окупились успехом. Во-первых, при обилии источников кровоснабжения и колоссально развитой сети анастомозов локальные рамисекции или симпатэктомии могли оказать ничтожный эффект на очень ограниченном участке желудочной или дуоденальной стенки. С этой точки зрения предложение В. И. Разумовского (Саратов) об алкоголизации желудочных сплетений путем инъекций на глаз было и громадным техническим упрощением, и безусловным шагом вперед.
И этот способ не смог решить всей задачи целиком в силу разнообразия источников желудочного и дуоденального кровоснабжения и вегетативной иннервации.
Вторая причина безуспешности изолированных воздействий на нервный аппарат та, что нейротрофика далеко не исчерпывает всей этиологии язвенной болезни. Они оставляют без изменений весь гормональный аппарат, регулирующий главную, химическую, фазу желудочной секреции. Об этом ныне можно довольно уверенно сулить по результатам огромного безуспешного опыта лечения язвенной болезни путем новокаиновой блокады надпочечников по способу А. В. Вишневского. Перед желудочными рамисекциями и алкоголизацией этот способ имел то бесспорное преимущество, что он не затруднял последующих доступов в брюшную полость и мобилизации органов при последующих радикальных операциях.
Суля по тому, что в своем последнем итоговом докладе на XXV съезде хирургов А. В. Вишневский совершенно обошел молчанием вопрос о лечении язвенной болезни, надо думать, что сам автор отказался от применения новокаиновой блокады у язвенных больных.
Гастроэнтеростомии
Анализировать идею и смысл гастроэнтеростомии, критиковать ее исходы и неудачи ныне можно вполне уверенно. Ведь после двадцатипятилетней все возраставшей славы, поддержанной крупнейшими авторитетами желудочной хирургии всех стран, гастроэнтеростомия уже в течение четверти века сходит со сцены и для нее подходит та «историческая давность», которая обеспечивает спокойную, объективную критику, sine irae et studio.
И если теперь, через полвека, мы довольно ясно понимаем причины ее неудач, то есть же за что и добром помянуть «старуху». И не за то только, что на многочисленных неудачах гастроэнтеростомия помогла нам окончательно утвердиться в понимании роли неустраненной гиперсекреции при второй фазе пищеварения (рис. 3), но также и за то, что наряду со многими неудачами операция эта принесла и огромную пользу неисчислимому количеству больных людей. Как это получалось?
Рис. 3. Кривая желудочной секреции при гастроэнтероанастомозе.
Ответ простой: ведь излечиваются же некоторые не слишком запущенные язвы у больных с умеренной гиперацидностью от лечения покоем, диетой, водами железноводских источников или искусственным сном. Ясное дело, что многим подобным больным гастроэнтеростомия могла принести исцеление быстрее и надежнее благодаря, во-первых покою вследствие беспрепятственной разгрузки желудка, во-вторых, укорочению срока химической фазы пищеварения и благодаря ускоренной эвакуации, в-третьих, благодаря постоянной нейтрализации кислоты вследствие забрасывания щелочного дуоденального содержимого из приводящего колена в желудок.
