Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Нам кажется, что ответ ясен и он возможен только один. Повышенная идиопатическая желудочная секреция у язвенных больных совершается за счет гиперфункции чрезмерно активного гормонального механизма, могущего возбуждаться даже за счет тех продуктов переваривания, которые уже покинули желудок, но действуют благодаря своему всасыванию из кишечника.
Не нервнорефлекторный механизм, который рассчитан на проведение быстрых, начальных импульсов со стороны головного мозга в самом начале питания, повинен в постоянной беспорядочной желудочной секреции у язвенных больных даже вне периодов кормления, в том числе и во сне, и не против него должны планироваться наши терапевтические воздействия. Если взять примерную схему желудочной секреции, представленную на кривой, то общий уровень секреции в каждый данный момент после принятия пищи будет складываться следующим образом (рис. 1).
Рис. 1. Кривая желудочной секреции в норме.
Сначала быстро и энергично действует нервнорефлекторный механизм, осуществляемый через блуждающие нервы. Он действует еще до попадания пищи в желудок, при одном представлении о еде. Но его эффект заканчивается у человека уже через полчаса, — к тому моменту, когда наступает ощущение сытости. С этого времени нервные импульсы ослабевают, а затем прекращаются вовсе.
Зато в наполненном желудке включается в действие гормональный механизм, осуществляющий вторую, химическую, фазу желудочной секреции, на все время, пока пища не покинет желудок, т. е. часа на два с лишним.
Что произойдет, если у человека выключить первую, рефлекторную, фазу путем двусторонней ваготомии? В меру того, насколько удается пересечь бесчисленные ветки блуждающих нервов, идущих сплошной сетью, оплетая пищевод со всех сторон, начального крутого подъема желудочной секреции не наступит, а при высокой, трансторакальной перерезке блуждающих нервов эту первую фазу удастся парализовать очень значительно. Зато вследствие ваготомии наступит резкий стойкий парез двигательной функции желудка и эвакуация пищи из желудка задержится на много часов. Произведенная ваготомия ни в коей мере не может повлиять на автоматический гормональный механизм желудочной секреции, а вследствие нарушения эвакуации вторая фаза затянется на очень длинный срок (рис. 2).
Рис. 2. Кривая желудочной секреции при ваготомии.
Итак, если ваготомия сможет снизить высоту кривой желудочной и кислотной секреции на первых порах, то время секреции удлинится, а общее количество секрета и кислоты за весь срок изменится незначительно. Но почти нет сомнений, что у язвенных больных нарушения секреции имеют место именно за счет второй, химической, фазы, которая и без того удлинена. Совершенно ясно, что при таких условиях растягивать ее еще больше в парализованном желудке нет никакого смысла.
Лечебные мероприятия должны планироваться так, чтобы в максимальной степени подавить механизм второй, химической, фазы желудочной секреции. Терапевты стремятся достичь этого соответствующим подбором диеты, руководствуясь классическими работами И. П. Павлова, показавшими, что химический состав пищи существенно влияет не только на интенсивность желудочной секреции, но и на темпы эвакуации пищи из желудка, что само по себе удлиняет или укорачивает сроки химической фазы. Разумеется, вкусовые качества пищи могут оказывать совсем различное влияние и на первую, рефлекторную, фазу в зависимости от того, насколько каждое блюдо способно обострять или понижать аппетит.
Таким образом, пища язвенных больных должна быть невкусной, однообразной, легко перевариваться, быстро эвакуироваться из желудка и быть лишенной экстрактивных веществ. Такие диеты, достаточно питательные, могут быть составлены, и совершенно бесспорно, что с их помощью можно весьма значительно понизить кислотность и тем способствовать эпителизации язвенного дефекта, если только плотные мозолистые края ниши тем самым не препятствуют процессам регенерации или если размер язвы, глубоко пенетрируюшей в печень или поджелудочную железу, не делает надежду на ее излечение иллюзорной.
Для значительного числа язвенных больных диететическое лечение окажется запоздалым и недостаточным. Оно не только не в силах излечить фиксированные, каллезные язвы, но оно совершенно бессильно против многих сопутствующих и осложняющих моментов, порой уже грубо анатомического порядка.
Но и при менее застарелых язвах, не фиксированных и не слишком обширных, диетическое лечение может принести только временный эффект. При переходе на обычный пищевой режим прежняя гиперфункция железистого аппарата рано или поздно поведет к рецидиву язвы, а каждое такое обострение и чередующиеся заживления приведут в конце концов к тем грубым деформациям и стриктурам, которые сами по себе делают жизнь больного мучительной и принуждают его искать хирургической помощи.
* * *Посмотрим теперь, что может сделать хирургическое лечение, дабы не только ликвидировать наступившие анатомические изменения в самом желудке и двенадцатиперстной кишке, но самым надежным образом парализовать секреторную гиперфункцию.
С этой точки зрения рассмотрим сначала те хирургические вмешательства, которые применялись в ранний период становления желудочной хирургии и которые, как мы видели, далеко не всегда достигали цели.
Пилоропластики
При пилорических и дуоденальных стриктурах пилоропластики, помимо чисто механических целей, должны решить еще две задачи: 1) уничтожить «спазм» привратника и всего антрального отдела, 2) улучшить в значительной мере желудочную эвакуацию, парализуя действие жома и расширяя выход в двенадцатиперстную кишку.
Все оказалось очень логичным, и недаром к этой операции хирурги возвращались повторно, стремясь технически улучшить саму пластику. К тому же и терапевты долгое время поощряли идею пилоропластики, поскольку долгими годами в медицине господствовало учение о так называемых дискинезиях. И подобно тому, как еще совсем недавно и образование желчных камней приписывалось в значительной степени расстройствам кинетики сфинктеров и сократительных элементов самих желчных протоков, так и при язвенной болезни желудка «первичный спазм» иногда трактовали не как следствие, а как причину гиперсекреции.
А когда тысячи произведенных пилоропластик не привели к заживлению язв и тем помогли и нам, и терапевтам понять ошибочность самой теоретической предпосылки, то вместо признательности хирурги услышали, что теперь этих больных уже невозможно лечить надежными средствами диетотерапии.
Это было неверно. Устранение возможного спазма и улучшение эвакуации ухудшить условия для диетотерапии, разумеется, не могли. А если то и другое не было достаточно для излечения язвы, то теперь мы знаем, что без надежного стойкого снижения кислотности на это рассчитывать нельзя.
В этом мы теперь убедились, пройдя долгий путь исканий и неудач. А в прежние годы могла возникать резонная мысль, что примитивные пилоропластики типа Хейнеке — Микулича, а тем более экстрамукозные [аналогичные операции Фреде (Fredet) у новорожденных] недостаточно удовлетворительно решают чисто техническую сторону задачи. И нужно было вновь перепробовать усовершенствованные лоскутные пилоропластики Спасокукоцкого, эксцизии передней полуокружности по Джадду и даже гастролуоденостомии Финнея, чтобы окончательно в них извериться. Оставляя сами язвы, а главное, не снижая повышенной кислотности, операции эти не могли излечить язвенных больных.
А пока в этом окончательно убедились, идея пилоропластик до такой степени соблазняла своей простотой, что приводила даже к крайностям.
Так, например, Грегори из Вологды на одном из всесоюзных съездов хирургов сделал доклад об операциях пилоропластики в случаях «язвенного симптомокомплекса без наличия язвы». И мысль эта тогда, в 1927 г., встретила поддержку со стороны столь авторитетных хирургов, как Федоров и Греков. Это, конечно, было ошибкой.
Отдельно надо сказать об операции Финне я. Подковообразная гастродуоденостомия создает сочетание пилоропластики и гастроэнтеростомии с возможно более короткой петлей. Она же должна обеспечивать перманентное прямое забрасывание щелочной желчи и панкреатического сока в гиперацидный желудок. Комбинированное действие трех факторов: уничтожение спазма, улучшение эвакуации и уменьшение кислотности, должно бы, казалось, дать хороший эффект в очень большом проценте случаев язвенной болезни. Это не оправдалось, и отделенные результаты операций Финнея оказались столь же плохими, как и простые пилоропластики.
Наш личный опыт в серпуховский период показал, что непосредственный исход этих операций вначале бывает хорошим. Но чаще всего уже через несколько месяцев больные возвращаются с прежними, а иногда и худшими жалобами. Осторожность диктовала выждать длительный срок. Однако чем дальше, тем больным становилось хуже. В итоге все до одной из 18 операций Финнея вторично пришлось переделывать нашему преемнику С. Я. Теракопову, который при этом каждый раз сталкивался с громадными техническими трудностями. Доступы неизменно оказывались закрытыми сплошными спайками, а реконструировать использованную по всей длине нисходящую, вторую порцию двенадцатиперстной кишки было задачей очень трудной. К счастью, в опытных руках все эти вторичные резекции закончились благополучно.
