Д. Орлов - Стоматология: конспект лекций
ЛЕКЦИЯ № 8. Механическая травма слизистой оболочки полости рта. Особенности регенерации
1. Острая механическая травма
Механические повреждения могут быть вызваны острой травмой в результате прикусывания слизистой во время еды, приступа эпилепсии, удара, препарирования зубов под коронки (бором, зондом, диском), при пломбировании зубов, а также ранении ее ножом, вилкой, костью и т. д.
Острая травма СОПР может быть:
1) открытая, т. е. с нарушениями целостности СОПР, эпителиального покрова;
2) закрытая, т. е. без нарушений целостности СОПР и эпителиального покрова.
Открытые раныЧаще возникают у практически здоровых людей от одномоментного воздействия травмирующего агента и быстро исчезают после его устранения.
В зависимости от силы, длительности действия травмирующего фактора могут возникать:
1) экскориации (ссадины) (не задет слой собственно слизистой оболочки);
2) эрозии (поверхностные слои вовлечены в процесс);
3) раны.
Экскориация – поражение, при котором не задет слой собственно слизистой, выражен болевой симптом, но кровоточивости может и не быть, что говорит о том, что сосочковый слой не вскрыт.
Эрозия – это поверхностное повреждение, когда вовлечен эпителиальный и сосочковый слой, что объясняется появлением капелек крови, как «росы».
В зависимости от действующего фактора, повреждающего агента рана может быть:
1) колотой;
2) резаной;
3) рваной;
4) укушенной.
Клинические проявления этих ран зависят от глубины поражения, вида травмы, вовлечения сосудов. Так, укушенная рана – самая тяжелая, так как идет мощное инфицирование. Во время укуса в рану попадает до 170 видов возбудителей. Сам вид раны (рваная) способствует значительному нарушению микроциркуляции. Заживление, как правило, идет вторичным натяжением, через грануляционную ткань, с образованием рубцов, порой деформирующих кожные покровы.
Течение открытой раны независимо от вида повреждения проходит следующие стадии:
1) стадия гидратации (экссудации), которая длится 1–2 дня. Больные жалуются на жжение, боли, усиливающиеся при еде, разговоре. Вокруг поражения имеются ярко выраженные гиперемия и отек. Сразу после травмы на рану можно приложить лед или холодный компресс. Боль снимается применением обезболивающих средств. Рану промывают растворами антисептиков. Можно применять противоотечные средства в случаях обширных поражений (вплоть до мочегонных). С целью предупреждения инфицирования раны назначают противо-воспалительные средства;
2) стадия дегидратации (спустя 1–3 суток). Боль стихает. Эта стадия характеризуется образованием корок на кожных покровах и налета на СОПР. В этот период можно назначать, кроме противовоспалительных средств, ферменты, которые очищают раневую поверхность от корок, чешуек, налета; N.B.!!! если рана заживает вторичным натяжением, то ферменты противопоказаны, так как способны расплавлять молодую, вновь образующуюся грануляционную ткань. Микроциркуляцию улучшают АСК, гепарин. Ацемин, дибунол улучшают пролиферативные регенераторные процессы;
3) стадия эпителизации. Эпителизация острых травматических поражений наступает быстро, в течение 1–3 дней. При присоединении вторичной инфекции они длительное время не заживают. Заживление возможно через рубцевание. Хорошо зарекомендовали себя репаранты: витамины А, Е, группы В, С, К, их масляные растворы, содержащие О2, кератопластики. Способствует регенерации солкосерил, хонсурид, метил-урацил, нуклеинат натрия, пентоксил, актовиген, сок алоэ или коланхоэ, винилин, бальзам Шестаковского.
Закрытые раныЗакрытая рана – гематома – кровоизлияние в окружающую сосуды ткань. Гематома претерпевает изменения в течение несколько стадий, которые называют стадиями течения гематомы:
1) красная гематома – 1-й день. Цвет гематомы обусловлен кровоизлиянием в окружающие ткани эритроцитов. При травме происходит разрыв сосудов, тромбоз, выход формен-ных элементов крови. Сразу после травмы хорошо приложить холод, провести криоаппликацию. Адреналин, мезатон, галазалин, эфедрин, санарин, нафтизин – местно, особенно если повреждена СОПР. Ультразвук, лазер, УВЧ, токи Дарсанваля;
2) синяя гематома – 2—3-й день – объясняется венозным застоем, изменением форменных элементов. Хорошо в этот период применять ФТЛ, противовоспалительную терапию, рассасывающие средства (бодягу, гепарин);
3) зеленая гематома – 4—5-й день. Цвет обусловлен образованием и выделением гемасидерина;
4) желтая гематома – 6—7-й день. Рекомендована рассасывающая терапия: ранидаза, лидаза, гиалуронидаза, пчелиный яд, змеиный яд.
2. Хроническая механическая травма (ХМТ)
Они встречаются чаще, чем острые. Вызываются в основном следующими действующими причинами: кариозными зубами, недоброкачественными пломбами, протезами и их кламмерами, отсутствием контактного пункта, зубным камнем, вредными привычками, аномалией расположения зубов, патологией прикуса и др. 65–70 % ХМТ развивается в результате ортопедического лечения; 13–15 % – из-за пломбы, острых краев зубов; 10–15 % – из-за аномалий прикуса; 5–6 % – из-за вредной привычки, панто-мимики.
В литературе до 1970-х гг. ХМТ рассматривалась в виде следующих нозологических единиц: декубитальной язвы, протезного стоматита, протезной гранулемы. В настоящее время считают, что вышеперечисленные заболевания являются различными стадиями течения одной патологии – хронической механической травмы.
Процесс развивается месяцами, годами. Вначале в ткани возникают явления катарального воспаления (гиперемия, отечность, болезненность). Но при длительном течении процесса гиперемия из яркокрасной становится синюшной, края и основания поражения уплотняются не только за счет отека, но и в результате развития плотной соединительной ткани. Длительное воздействие патогенного фактора приводит к развитию язв, эрозии, окруженных помутневшим эпителием и покрытых налетом.
Подобные поражения чаще наблюдаются у пожилых людей, у которых имеются предпосылки для их развития. У них снижен тургор слизистой, увеличена плотность, изменяются податливость и подвижность СОПР.
В течение хронической механической травмы можно выделить следующие стадии:
1) катаральную стадию. Она характеризуется жжением, покалыванием, чувством саднения. Возможны глоссалгия, парестезия.
Объективно: на слизистой в местах соответственно действию травматического фактора развивается гиперемия, отек. Морфологическое исследование: акантоз, вакуольная дистрофия эпителиального слоя, застойные капилляры.
2) нарушения целостности эпителия (эрозия, афта, язва). Чаще они локализованы на боковых поверхностях языка, щеках, твердом небе. Они могут быть небольшими или обширными, охватывать большую площадь ткани. Длительно протекающая язва может распространяться на мышечную ткань, а с нёба переехать на кость, вызывая ее перфорацию. Обычно края и дно язвы гиперемированы, отечны, при пальпации плотные, слегка болезненные. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны. Декубитальные язвы могут перерождаться в рак.
Эпителий в норме регенерируется в течение 3 дней. Если эрозия, афта, язва не переходят в следующую стадию, а сохраняются в течение 14 дней, то происходит перерождение.
3) стадия пролиферативных процессов. Это вегетация, папилломатоз. Последний может сопровождаться гиперкератозом.
Разновидностью хронического травматического повреждения слизистой является пролежневый или протезный стоматиты. Под протезом вначале возникает катаральное воспаление, затем эрозия и даже язва, которые могут исчезнуть сразу после своевременной коррекции протеза. Длительное ношение такого протеза приводит к развитию хронического воспалительного процесса, который сопровождается разрастанием соединительной ткани в области травмы – возникает дольчатая фиброма или папилломатоз. К травме присоединяется вторичная инфекция, что осложняет течение процесса. Папилломатоз может встречаться на твердом небе при ношении полного съемного протеза.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
1) красным плоским лишаем;
2) красной волчанкой;
3) кандидозом;
4) сифилисом;
5) туберкулезом;
6) язвенно-некротическим гингивостоматитом Венсана;
7) трофической язвой;
8) болезнями крови;
9) аллергическими заболеваниями.
Устранение причины – залог успеха в лечении заболевания. Проводится санация полости рта. Показаны антисептические полоскания перманганатом калия 1: 5000, фурацилином 1: 5000, 1–2 %-ным раствором бикарбоната натрия (сода), аппликации гепарина на слизистую. В стадию нарушения целостности эпителиального покрова применяют:
1) ферменты, которые помогают очистить поверхность от некротической пленки;
