Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология
Во время беременности формируется своеобразная новая эндокринная система, получившая название фетоплацентарной. В ней продуцируются стероидные гормоны (эстрогенные соединения, прогестерон), плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин, эмбриональный альфафетопротеин (АФП). Эти гормоны поступают в кровь матери и амниотическую жидкость. Они регулируют нормальное течение беременности и развитие плода. По их уровню в крови матери можно оценивать состояние плода и функцию плаценты. Уровни плацентарного лактогена и половых стероидных гормонов во время беременности прогрессивно возрастают, а перед родами несколько снижаются. Пик АФП отмечается в 31—34-ю недели беременности. По его уровню в крови женщины диагностируются врожденные пороки развития плода. Продукция плацентарного гонадотропина прогрессивно возрастает до 12 нед. беременности. Эстрогенные соединения во время беременности синтезируются гормональным комплексом «мать – плацента – плод». Их уровень в сотни раз выше у беременных женщин, чем у небеременных. Синтез эстрогенных соединений происходит преимущественно (более 90 %) в плаценте с участием надпочечников и печени плода и только около 10 % – в яичниках матери. Плацентарный лактоген регулирует метаболические процессы в организме матери и плода по обеспечению его роста и развития (Дуда В. И. [и др.], 2007).
Большого внимания заслуживает состояние во время беременности иммунной системы матери и плода. Эмбрион и плод человека получают от отца 50 % генетической информации, которая чужеродна для организма матери. Другая половина генетической информации плода является общей для него и матери. Таким образом, плод всегда является генетически «полусовместимым трансплантатом» по отношению к организму матери (Савельева Г. М. [и др.], 2000). В процессе развития беременности между организмами матери и плода возникают и формируются очень сложные иммунологические взаимоотношения, которые обеспечивают правильное, гармоничное развитие плода и препятствуют отторжению плода как своеобразного «чужеродного» генетического материала. Антигены трофобласта возникают приблизительно на 5-й неделе внутриутробного развития, а антигены плода – на 12-й неделе. Именно с этого периода начинается и прогрессирует иммунная «атака» организма матери на плод. Важнейшим фактором защиты плода является иммунологическая толерантность материнского организма к антигенам плода отцовского происхождения, обусловленная различными механизмами. Важную роль в формировании такой толерантности играют гормоны и специфические белки плаценты. Так, выраженными иммунодепрессивными свойствами обладает хорионический гонадотропин, который продуцируется трофобластом с самых ранних стадий беременности. Аналогичными свойствами обладает и плацентарный лактоген. Наряду с этими гормонами известную роль в процессах подавления иммунных реакций играют также глюкокортикоиды, прогестерон и эстрогены, которые в возрастающем количестве вырабатываются плацентой на протяжении беременности. Кроме гормонов, подавлению реакций иммунитета материнского организма способствует АФП, который синтезируется клетками печени плода, а также некоторые иные белки. Эти белки плаценты в совокупности с хорионическим гонадотропином и плацентарным лактогеном создают своеобразную зону биологической защиты фетоплацентарного комплекса от действия клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы матери. Важную роль в иммунной защите плода играет и сама плацента. Наличие трофобластического, а затем и плацентарного барьеров, разделяющих организм матери и плода, обусловливает выраженные защитные функции. Установлено, что трофобласт устойчив к иммунному отторжению. Кроме того, трофобласт со всех сторон окружен слоем аморфного фибриноидного вещества, состоящего из мукополисахаридов. Этот слой надежно защищает плод от иммунологической агрессии организма матери. Известная роль в подавлении иммунных реакций в плаценте принадлежит также Т– и В-лимфоцитам, макрофагам, гранулоцитам и некоторым другим клеточным элементам, которые обнаруживают в тканях плаценты. Таким образом, иммунологические взаимоотношения системы «мать – плод» являются физиологическим процессом, направленным на создание и обеспечение условий нормального развития плода. Нарушение этого процесса нередко приводит к развитию патологии беременности (невынашивание, гестозы и др.) (Савельева Г. М. [и др.], 2000).
Во время беременности изменяются наружные половые органы женщины: они разрыхляются, становятся отечными, в них усиливается кровоснабжение. Слизистая оболочка преддверия влагалища с начала беременности приобретает синюшный оттенок. Отмечается расширение вен, которые просматриваются через кожу. Нередко расширение вен приобретает патологический характер, и образуются варикозные узлы, которые выступают наружу и распространяются на нижние конечности. Эти изменения особенно выражены к концу беременности. Влагалище во время беременности несколько расширяется и удлиняется. Слизистая его разрыхляется, приобретает вначале синюшный, а затем сине-багровый цвет. Стенки влагалища отечные и утолщенные. Определяются выделения, которые становятся обильными, имеют молочно-белесоватый или желтоватый цвет, характеризуются кислой реакцией. Матка во время беременности претерпевает выраженные изменения. Так, масса матки при исходных значениях 50—100 г достигает к концу беременности 1000–1200 г. Объем матки в ходе беременности увеличивается в 500 раз, достигая значений 2000 см3 и более (Дуда В. И. [и др.], 2007).
Рост матки связывается с воздействием гормонов (эстрогенов и прогестерона), количество которых возрастает в сотни раз, а растяжение обусловлено ростом плодного яйца. К концу беременности наиболее мощными являются дно и тело матки, из перешейка формируется нижний сегмент, а шейка изменяется в наименьшей степени, но становится податливой и способной к значительному растяжению в родах. Тонкие артерии и вены матки превращаются в мощные стволы, которые становятся штопорообразно извилистыми, что позволяет сохранить нормальное кровоснабжение при выраженных изменениях матки во время беременности и при сокращении мускулатуры ее в родах. Объем кровообращения в матке во время беременности увеличивается в десятки раз, обеспечивая маточно-плацентарный кровоток, который осуществляется по принципу кровоснабжения жизненно важных органов и остается достаточно эффективным даже при таких ситуациях, как кровопотеря, развитие анемии. Это обеспечивает выживаемость плода в экстремальных ситуациях. Нервные волокна матки гипертрофируются, существенно изменяется рецепторная система. При этом чувствительность матки к различным возбуждающим факторам в процессе развития беременности снижается, а перед родами матка становится легко возбудимой.
Существенные изменения наблюдаются со стороны нервной системы беременной женщины. Нервная система матери играет ведущую роль в восприятии многочисленных импульсов, поступающих от плода. При беременности рецепторы матки первыми начинают реагировать на импульсы, поступающие от растущего плодного яйца. Матка содержит большое количество разнообразных нервных рецепторов: сенсорных, хемо-, баро-, механо-, осморецепторов и др.
Воздействие на эти рецепторы приводит к изменению деятельности центральной и автономной (вегетативной) нервной системы матери, что в целом направлено на обеспечение правильного развития будущего ребенка. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности. По мере прогрессирования беременности повышается стрессоустойчивость женщин (Entringer S. [et al.], 2010).
Во время физиологически протекающей беременности изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие вегетативные расстройства. Эти нарушения обычно характерны для раннего периода беременности, а затем постепенно исчезают.
Психологические изменения во время беременности
Во время беременности у женщин отмечается нарушение когнитивных функций, на что обращают внимание от 48 до 81 % самих женщин (Poser C. M. [et al.], 1986; Brindle P. M. [et al.], 1991). Эти данные подтверждаются и при использовании объективных психологических методик (Henry J. D., Rendell P. G., 2007).
В первые месяцы беременности наиболее заметные изменения происходят в сенсорной сфере. Большинство женщин сообщает об измененном восприятии запахов и вкусов, что может наблюдаться очень рано, уже со второй недели беременности. Помимо этого, у беременных может наблюдаться измененное восприятие звуков, цветов, зрительных образов, а также изменение в тактильных ощущениях. Распространенным явлением беременности является возникновение различных пищевых желаний, которые могут быть чрезвычайно сильными. Известными явлениями беременности являются переменчивость настроений, сентиментальность, слезливость, сонливость и отупение (Цареградская Ж. В., 2005). В течение первых 20 нед. беременности женщины отличаются ранимостью. У них появляются необыкновенная чувствительность и слезливость, повышенная обидчивость и капризность. После 20-й недели беременности общее состояние женщины улучшается. Многие ощущения, возникшие в первой половине беременности, такие как изменения зрительных ощущений, вкуса, сильные пищевые желания, реакции на звуки, запахи, цвета и контакты с другими людьми, ослабевают или исчезают. В отличие от предыдущего периода, у женщины может значительно возрасти творческий потенциал, в связи с чем возникает потребность в активной деятельности, и может появиться сверхчувствительность по отношению к будущему младенцу. Эта способность к сверхчувствительности проявляется у беременных в сновидениях, предчувствиях и других необычайных переживаниях, а также в ощущении мысленного контакта с ребенком (Цареградская Ж. В., 2005).
