Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология
Изменения в организме женщины во время беременности отмечаются во всех органах и системах организма. Внешний облик беременной женщины изменяется в связи с некоторым увеличением конечностей, носа, губ, подбородка, особенно во второй половине беременности. «Гордая осанка и походка» беременной женщины обусловлены смещением центра тяжести туловища, увеличением подвижности суставов таза и ограничением подвижности тазобедренных суставов.
У беременной может появиться характерная пигментация кожных покровов (лба, щек, подбородка, верхней губы, белой линии живота, сосков и околососковых зон), усугубиться или появиться впервые варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей. Растяжение тканей передней брюшной стенки способствует образованию стрий («полос беременных») на животе.
Во время беременности у некоторых женщин отмечается субфебрильная температура тела (до 38 °C). Это продолжается до 16—20-й недели беременности и связывается с гормональными колебаниями. Повышение базальной (ректальной) температуры является ранним диагностическим симптомом беременности. После дегенерации желтого тела с продукцией прогестерона в плаценте температура снижается и приходит к норме.
Существенные изменения происходят в молочных железах. Они значительно увеличиваются в объеме за счет разрастания железистой ткани. Соски также увеличиваются в размерах, происходит пигментация их и околососковых кружков, в которых выпячиваются ареолярные железы. Во второй половине беременности из молочных протоков может выступать молозиво.
Прогрессивно нарастает масса тела, что обусловлено как ростом плода и матки, так и особенностями метаболических процессов, задержкой жидкости в тканях. Средняя прибавка массы тела за период беременности составляет 10–12 кг. При этом около 5 кг прибавки приходится на плодное яйцо (плод, послед, околоплодная жидкость), 1–1,5 кг – на увеличение массы молочных желез, 0,5–1 кг – на увеличение массы матки и 4–4,5 кг – на прибавку непосредственно массы тела женщины (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Hanretty K. P., 2003) (рис. 29). Перед родами (за 3–4 дня) масса тела беременной женщины резко падает (на 1,0–1,5 кг) в связи с особенностями обменных процессов.
Для суждения об адекватности прибавок массы тела необходимо в каждом конкретном случае учитывать исходную массу тела женщины, имевшуюся до наступления беременности. Еще более надежным ориентиром является исходный показатель индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается следующим образом:
ИМТ = масса тела (кг) / рост2 (м).
Значение ИМТ менее 19,8 свидетельствует о дефиците массы тела, значения от 19,8 до 26,0 наблюдаются у женщин с нормальной массой тела, значения от 26,0 до 29,0 свидетельствуют об избыточной массе, а при значениях выше 29,0 можно говорить об ожирении (Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990). В целом женщины, имевшие избыток массы тела до беременности, характеризуются меньшими абсолютными прибавками массы во время беременности. Индивидуальные вариации прибавок массы тела наиболее отчетливо проявляются у тех женщин, которые имели признаки ожирения. Разработаны рекомендации, определяющие оптимальные прибавки массы в зависимости от исходного значения ИМТ (табл. 3).
Рис. 29. Важнейшие компоненты прибавки массы тела у женщины во время беременности (по: Hanretty K. P., 2003)
Таблица 3
Рекомендуемые прибавки массы тела во время беременности в зависимости от исходного значения индекса массы тела (ИМТ) (по: Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990)
Примечание. В случаях подростковой беременности целесообразно стремиться к достижению верхних значений в рамках рекомендуемого диапазона. У женщин малого роста (менее 157 см) следует ориентироваться на нижние значения. Для женщин, страдающих ожирением (ИМТ более 29,0), прибавка массы должна составлять не менее 6,8 кг.
Следует отметить, что адекватные прибавки массы тела у женщины во время беременности являются одним из индикаторов ее нормального питания, нормального течения беременности. Прибавки массы тела, особенно во втором и третьем триместрах беременности, в значительной мере отражают характер развития и роста плода. Малые прибавки массы в ходе беременности могут сочетаться с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, что, в свою очередь, может иметь серьезные негативные последствия для последующего соматического и психического здоровья ребенка.
Во время беременности происходят значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы матери. Эти изменения позволяют обеспечить необходимую для плода интенсивность доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаления продуктов метаболизма. Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально). Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности, и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30–50 % от исходного уровня (до беременности). Данное явление происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35–47 %), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11–30 %). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, за счет разведения крови возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением гематокритного числа (до 30 %) и концентрации гемоглобина со 135–140 до 110–120 г/л. Так как при беременности наблюдается снижение гематокритного числа, то происходит и снижение вязкости крови. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и в таких жизненно важных органах матери, как ЦНС, сердце и почки (Савельева Г. М. [и др.], 2000).
При нормально протекающей беременности систолическое и диастолическое артериальное давление снижается во II триместре на 5—15 мм рт. ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы циркуляции крови.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает максимума в III триместре беременности, когда этот показатель на 15–20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). Таким образом, в норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности составляет 80–95 в минуту.
Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом при беременности является увеличение сердечного выброса. Максимальное увеличение этого показателя в состоянии покоя составляет 30–40 % его величины до беременности. Сердечный выброс начинает возрастать с самых ранних сроков беременности, при этом максимальное его изменение отмечается на 20—24-й неделе. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловлено нарастанием ударного объема сердца, позже – некоторым повышением частоты сердечных сокращений. Минутный объем сердца возрастает частично вследствие воздействия на миокард плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона), частично в результате образования маточно-плацентарного круга кровообращения.
На процессы гемодинамики во время беременности большое влияние оказывает новый маточно-плацентарный круг кровообращения. Хотя кровь матери и плода между собой не смешивается, изменения гемодинамики в матке отражаются на кровообращении в плаценте и в организме плода, и наоборот. В отличие от почек, ЦНС, миокарда и скелетной мускулатуры, матка и плацента не способны поддерживать свой кровоток на постоянном уровне при изменениях системного артериального давления. Сосуды матки и плаценты обладают низким сопротивлением, и кровоток в них регулируется пассивно в основном за счет колебаний системного артериального давления. В поздние сроки беременности сосуды матки максимально расширены. Механизм нейрогенной регуляции маточного кровотока в основном связан с адренергическими влияниями. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Сокращение объема полости матки (дородовое излитие околоплодных вод, появление схваток) сопровождается снижением маточного кровотока.
