Коллектив авторов - Доврачебная неотложная помощь
Если возникновение шока обусловлено инфарктом миокарда, кроме нарушений сердечно-сосудистой деятельности, нередко возникают разнообразные рефлекторные расстройства. К ним относятся рефлекторная задержка мочи и дефекации. Иногда развивается острый парез кишечника, что сопровождается вздутием живота. Важно суметь вовремя выявить острое расширение желудка, желудочно-кишечное кровотечение (вследствие эрозивного гастрита) и провести соответствующие лечебные мероприятия (катетеризация мочевого пузыря, очистительная клизма, введение назогастрального зонда).
Анафилактический шокЭто аллергическая реакция немедленного типа, которая возникает в ответ на взаимодействие антигенов различного происхождения с антителами, фиксированными на клеточных мембранах.
Чаще анафилактический шок вызывают антибиотики, производные салициловой кислоты, местные анестетики, иодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, лечебные сыворотки и вакцины, белковые гидролизаты, пищевые продукты (орехи, морепродукты, цитрусовые); латекс, пыльца растений. В принципе, любое вещество может вызвать анафилактическую реакцию.
Анафилаксия может возникнуть при любом пути попадания антигена, однако чаще и тяжелее протекают реакции при парентеральном пути введения антигена.
В возникновении анафилактического шока особую роль играют биологически активные вещества, такие как гистамин, серотонин, брадикинин, а также гепарин, ацетилхолин, которые в большом количестве поступают в сосудистое русло. Это приводит к парезу капилляров и несоответствию объема циркулирующей крови объему сосудистого русла, что проявляется выраженной артериальной гипотензией. Гистамин и гистаминоподобные вещества часто вызывают бронхиолоспазм, что, вместе с усилением бронхиальной секреции, приводит к обструкции дыхательных путей, асфиксии. Длительный анафилактический шок приводит к гипоксическому повреждению головного мозга, энцефалопатии.
Клинически выделяют 5 форм анафилактического шока.
Типичная – дискомфорт, страх, тошнота, рвота, резкий кашель, покалывание и зуд кожи лица, рук, головы, слабость, тяжесть и стеснение за грудиной, боль в области сердца, головная боль.
Гемодинамическая – резкая боль в области сердца, значительное снижение артериального давления, глухость тонов, аритмия. Слабость пульса вплоть до его исчезновения. Бледность, мраморность кожи.
Асфиктическая – клинические симптомы острой дыхательной недостаточности. Отек слизистой гортани (до непроходимости), бронхоспазм, отек легких.
Церебральная – признаки нарушения функций центральной нервной системы (возбуждение, страх, судороги, кома, эпистатус).
Абдоминальная – клиника «острого живота». Болевой абдоминальный синдром появляется через 20 мин после первых симптомов шока.
Наиболее тяжелой проблемой являются расстройства дыхания:
отек дыхательных путей, одышка и бронхиолоспазм. Асфиксия – одна из наиболее частых причин смерти при анафилактическом шоке.
Артериальная гипотензия клинически проявляется несколько позже головокружением, обмороком, нарушением сознания.
Симптомы обычно проявляются через 5 – 30 мин после начала контакта антигена с организмом. Чем быстрее начало, тем тяжелее реакция.
Лечение анафилактического шокаПрежде всего необходимо прекратить ведение аллергена. При острой остановке кровообращения применяются мероприятия сердечно-легочной реанимации. При введении аллергена в конечность следует наложить жгут, обколоть место инъекции адреналином. При приеме внутрь – промыть желудок (если позволяет состояние), принять активированный уголь.
При остром анафилактическом шоке проводятся следующие мероприятия.
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости – интубация трахеи либо коникотомия).
2. Оксигенотерапия.
3. Введение адреналина.
4. Инфузия жидкости.
5. Ингаляция бета-адреномиметиков.
6. При бронхоспазме – внутривенное введение эуфиллина.
7. Введение Н1– и Н2-блокаторов (дифенгидрамин 50 мг в/в и ранитидин в той же дозе).
8. Введение кортикостероидов (хотя не следует ожидать немедленного эффекта).
9. При продолжающейся артериальной гипотензии – инфузия кардиотонических и вазопрессивных препаратов.
Адреналин является препаратом выбора при анафилактическом шоке. Стимуляция альфа1-адренорецепторов повышает тонус сосудов, вызывает вазоконстрикцию и увеличивает артериальное давление, стимуляция бета-рецепторов оказывает бронхолитический эффект, ингибирует освобождение медиаторов. При отсутствии пульса на периферических сосудах необходимо введение реанимационной дозы адреналина – 0,25 – 0,5 мг. При невозможности внутривенного введения в случаях тяжелого шока можно вводить адреналин внутритрахеально или в крайнем случае сублингвально или внутримышечно. Учитывая неблагоприятные эффекты при внутривенном введении адреналина, при отсутствии критической артериальной гипотензии этот путь введения сейчас не рекомендуется.
При персистирующей артериальной гипотензии используется внутривенная инфузия дофамина.
Инфузионная терапия. Крайне важной при лечении анафилактического шока является адекватная по объему инфузионная терапия. При анафилактическом шоке быстро развивается гиповолемия вследствие потери при тяжелом анафилактическом шоке до 40 % жидкости из внутрисосудистого русла в интерстициальное пространство, что сопровождается гемоконцентрацией. В начале реакции вводят 25 – 50 мл/кг изотонического раствора, в случаях продолжающейся артериальной гипотензии можно добавить раствор коллоидов.
Ранитидин в дозе 1 мг/кг и циметидин 4 мг/кг внутривенно следует вводить медленно из-за риска гипотензии.
Введение кортикостероидов не дает немедленного эффекта, однако полезно для предотвращения повторных реакций. Кортикостероиды показаны для купирования рефрактерного бронхиолоспазма или артериальной гипотензии. Точная доза не установлена, рекомендуют 0,25 – 1 г гидрокортизона или 30 – 35 мг/кг метилпреднизолона.
При рефрактерном бронхиолоспазме может быть полезной ингаляция бета-адреномиметиков.
На догоспитальном этапе пациенты с отягощенным аллергологическим анамнезом, у которых уже были анафилактические реакции, должны сами вводить себе адреналин. За рубежом для обучения таких больных существуют специальные курсы.
ПОЛИТРАВМА
Травма является главной причиной смерти молодых людей в индустриальных странах. По данным немецких ученых, при тяжелой политравме у 85 % больных имеются повреждение конечностей, у 70 % – черепно-мозговая травма, у 35 % – торакальная и у 20 % – абдоминальная.
Сочетанная травма – травма двух или более органов, вызванная одним повреждающим агентом.
Комбинированная травма – повреждения возникают при одновременном воздействии различных видов энергии.
80 % травмированных умирают в течение первых 3 – 4 ч с момента травмы. Однако травма, не совместимая с жизнью, имеет место только у половины от этих погибших.
Условия, сохраняющие жизнь:
1. Максимально раннее оказание квалифицированной помощи.
2. Оказание помощи по полной программе, начиная с места происшествия.
Опоздание с оказанием помощи в пределах 15 мин увеличивает летальность на 30 %. Должны быть проведены адекватное обезболивание и иммобилизация. Необходимо обеспечить венозный доступ.
Немедленное начало противошоковой терапии (восполнение объема циркулирующей крови). Диагностика проводится параллельно с противошоковой терапией.
Лечение должно начинаться уже на догоспитальном этапе, не позднее чем через 15 мин после травмы. Если лечение начато при поступлении в стационар, травматическая болезнь становится запущенной.
При оказании первой помощи необходимо помнить следующее:
1. При полной обструкции дыхательных путей остановка сердца происходит только через 5 – 6 мин.
2. Длительность геморрагического шока больше часа может привести к необратимым последствиям.
3. Запаздывание хирургической помощи больше чем на 6 ч может привести к потере конечности или сепсису.
4. Эвакуация пострадавшего с сочетанной или множественной травмой позднее чем через 24 ч или запаздывание интенсивной медпомощи на 7 сут приводит к развитию полиорганной недостаточности.
Шесть основных элементов первой помощи на месте происшествия1. Поддержание проходимости дыхательных путей (запрокидывание головы, выдвижение челюсти).
2. Проведение искусственной вентиляции легких.
3. Остановка наружного кровотечения (повязка или жгут).
