Георгий Романовский - Гносеология права на жизнь
3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.
3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания.
Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее пяти лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения.
Протокол установления смерти мозга имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. Это означает, что только при наличии данного процессуального документа происходит отказ от проведения медицинских процедур поддержания жизнедеятельности организма. Косвенно еще раз подтверждается законодательный запрет на пассивную эвтаназию[101], поскольку не имеют юридического значения какие-либо заявления близких родственников, направленные на констатацию факта смерти больного.
Гарантией недопущения злоупотреблений служит правило о том, что в диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.
Несмотря на важное значение указанной Инструкции, следует отметить, что она имеет значение, в первую очередь, в трансплантологии и при оценке возможности отказа от реанимационных мероприятий. Сама преамбула Инструкции говорит о том, что она принята в соответствии с Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Это не означает, что для того, чтобы констатировать смерть любого человека, его везут в отделение интенсивной терапии для проведения вышеуказанного комплекса мероприятий.
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан только указывают на субъекта, управомоченного устанавливать смерть человека. Это врач или фельдшер. Однако основания, исходя из которых они выносят вердикт, так нигде и не определены. Это означает, что констатация смерти по признакам, принятым в обычной медицинской практике, российским законодательством обходится молчанием. Как и в Средневековье, налагая всю ответственность за принятое решение на врача, законодательство не определяет ни методы определения смерти, ни критерии, ни порядок их применения. В данном случае можно процитировать А. Э. Уолкера: «Смерть мозга – ятрогенное состояние, обусловленное развитием методов оживления и поддержания жизни, поэтому она чаще регистрируется в крупных медицинских исследовательских центрах, располагающих возможностью проведения мероприятий по оживлению и имеющих невролгические и нейрохирургические отделения. Даже в крупных учреждениях установление факта смерти по признакам смерти мозга производится не более чем в 4 % случаев; вероятно, такому же числу коматозных больных продолжают искусственную вентиляцию до момента прекращения сердечной деятельности»[102].
Для сравнения можно привести критерии смерти головного мозга, выработанные в других странах. В 1982 г. в Швеции правительством была создана специальная комиссия, определившая соответствующие критерии. Так, при клиническом неврологическом обследовании, проведенном дважды с интервалом в 2 часа, должно быть обнаружено:
а) бессознательное состояние с отсутствием реакции на словесные команды, прикосновение или болевое раздражение;
б) зрачки не реагируют на свет, в большинстве случаев расширены;
в) не вызываются роговичные, мигательные (реакция на свет), глоточные и вестибулоокулярные рефлексы;
г) отсутствуют произвольные сокращения мышц, иннервируемых черепными нервами (движения глаз, челюстей, мимических мышц, языка и глотки);
д) угнетены кардиоцеребральные рефлексы (давление на глазные яблоки или массаж области сонного синуса не изменяют сердечного ритма);
е) полностью отсутствует самостоятельное дыхание, что определяется при отключении респиратора на 10 мин.
Предусматривается проведение дополнительного исследования ЭЭГ, других исследований[103].
Обращает на себя внимание, что российское законодательство отождествляет смерть человека со смертью всего головного мозга. В этой связи можно привести примеры судебной практики, озвученные А. Э. Уолкером. Девочка находилась в коматозном состоянии, не реагировала на внешние раздражители, хотя вызывались некоторые рефлексы черепных нервов. Постановлением суда отец этой девочки был наделен полномочиями решать вопрос о прекращении лечения, если против этого не будут возражать остальные члены семьи. Лечащий врач доказал отсутствие шансов возвращения к жизни, специальная комиссия по вопросам этики при больнице согласилась с таким прогнозом. Суд признал, что в таких условиях решение о прекращении лечения не повлечет за собой уголовной ответственности. Однако после прекращения искусственной вентиляции у больной поддерживались самостоятельное дыхание и кровообращение. При условии искусственного кормления она могла существовать в коматозном состоянии неопределенно долго.
Аналогичным такому состоянию является «синдром изоляции» (locked-in syndrom). В этом случае сохранена способность к самостоятельному дыханию, артериальное давление удерживается на достаточном для жизни уровне, больной может реагировать на окружающее и отвечать движениями глаз[104].
Значимым решением в практике Верховного Суда США является дело Кразен против директора Департамента здравоохранения штата Миссури (Crusan v. Director, Missouri Department of Health, 1990). 25-летняя Нэнси Бет Кразен в результате автокатастрофы продолжительное время была госпитализирована за счет властей штата, хотя находилась в «вегетативном» состоянии. У нее наблюдались отдельные двигательные рефлексы, но не осуществлялись основные жизненные функции. Когда стало ясно, что у пациентки нет каких-либо шансов на восстановление, родители обратились с просьбой об отключении аппаратуры искусственного жизнеобеспечения. Суд первой инстанции удовлетворил требования родителей, ссылаясь на то, что сама Нэнси еще при жизни сказала своей соседке, что предпочла бы умереть, чем жить как «растение»[105]. Однако последующие инстанции последовательно до Верховного Суда США не согласились с мнением суда низовой инстанции. «В решении по делу Кразенов Верховный суд не счел их желание прервать существование дочери и ее высказывания до катастрофы достаточными основаниями для подтверждения правомерности решения суда первой инстанции»[106]. Суть дела сводилась к следующему. Законодательство штата разрешало отключение аппаратуры только тогда, когда сам больной выразит намерение об отказе в лечении «явно и убедительно». В этом случае никто иной не мог принимать такого решения. Семья соответственно лишалась права определять судьбу своего члена. Верховный суд подтвердил правомочие штата устанавливать дополнительные процедуры, цель которых – защита прав гражданина. «Однако даже если пациент имеет семью, “могут, несомненно, иметь место злополучные ситуации, в которых члены семьи не будут действовать на его благо”. Принятое властями штата более строгое процессуальное требование касательно стандарта доказательства может предотвращать злоупотребления»[107].
Следует отметить, что западная практика нередко исходит из обязательного участия близких родственников в принятии решения об отключении аппаратуры жизнеобеспечения. Медицинский персонал тем самым освобождает себя от возможных исков как раз со стороны близких родственников. В последующем, дав согласие, они уже не смогут требовать компенсации в суде, ссылаясь, что тем самым врачи нарушили их права. Фактически события складывались следующим образом. Близкие родственники обращались в суд с тем, чтобы тот назначил опекуна, который бы наделялся правом решать вопрос о прекращении оказания помощи. В этом случае суд как бы снимал с себя ответственность, так как он не обязывал медицинское учреждение прекратить оказывать жизнеобеспечение, он только назначал опекуна по данному вопросу. Медицинское учреждение также по сути не участвовало в принятии самого решения, оставаясь несколько «за кадром». При наличии пограничных ситуаций некого было бы винить, кроме как самих близких родственников. В 1976 г. по делу In re Quinlan Верховный суд штата Нью-Джерси «…вывел право на прекращение медицинских процедур по отношению к людям, находящимся в стойком “вегетативном” состоянии; это право должны были осуществлять назначенный по данному делу опекун и семья пациента, так как сам он не был в состоянии это выполнить»[108].
