Сергей Суворов - Профилактика хронического простатита
При гарднереллезном простатите эффективны протистоцидные препараты, угнетающие генетический код возбудителя. Используют тинидазол по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, нифуратель (макмирор) по 1 табл 3 раза в сутки в течение 7 дней, метронидазол (по 0,5 г внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней) или клиндамицин (по 0,3 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней). Могут быть назначены ципрофлоксацин или амоксиклав.
Имеются данные, что все штаммы возбудителя гарднерелеза чувствительны к цефотаксиму, а 15–40 % устойчивы к гентамицину, тетрациклину и метронидазолу.
При микоплазмозе высокоэффективны тетрациклины. В случаях устойчивости M. hominis к антибиотикам группы тетрациклина (доксициклину, миноциклину) рекомендуется использовать клиндамицин. В меньшей степени возбудитель чувствителен к фторхинолонам (пефлоксацину, офлоксацину, ломефлоксацину). Рекомендуется следующая схема этиотропной терапии микоплазменной инфекции: азитромицин (по 0,25 г перорально 1 раз в сутки 6 дней), доксициклин (по 0,1 г перорально 2 раза в сутки в течение 7 – 10 дней), мидекамицин (0,4 г перорально 3 раза в сутки 7 – 10 дней), миноциклин (0,1 г перорально 2 раза в сутки 7 – 10 дней), пефлоксацин (0,6 г перорально 1 раз в сутки 7 – 10 дней), эритромицин (0,5 г перорально 4 раза в сутки 7 – 10 дней).
Для лечения больных хроническим простатитом, обусловленным уреаплазмами, показаны окси– и хлортетрациклин, доксициклин (вибрамицин) и гентамицин. Из других антибиотиков могут быть рекомендованы макролиды кларитромицин (клацид), рокситромицин (рулид), ровамицин (спирамицин), азитромицин (сумамед) и фторхинолоны пефлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин.
Следует отметить, что возбудитель микоплазмоза устойчив к макролидам, а возбудитель уреаплазмоза чувствителен к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам. Применение аминогликозидов для лечения уреаплазменной инфекции обычно неэффективно. В качестве препаратов выбора рекомендуются доксициклин, моноциклин и азитромицин, а как альтернативные лекарственные средства – макролиды (эритромицин, мидекамицин, кларитромицин, рокситромицин) и фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин).
При микоплазменно-уреаплазменной инфекции эффективно сочетать доксициклин внутрь по 0,1 г 3 раза в день после еды (на курс 2,5 г) с гентамицином по 40 мг 3 раза в день (на курс 840 мг) и одновременным приемом противогрибковых препаратов, витаминов.
При смешанной гонорейно-хламидийно-уреаплазменной инфекции апробировано комбинированное применение антибиотиков рифампицина (на курс 3 г) и эритромицина (на курс 12 г) на фоне внутримышечного введения дезоксирибонуклеазы (ежедневно по 25 мг в течение 6 дней).
Препаратом первого выбора для лечения генитального герпеса, вызванного вирусами простого герпеса типов 1 и 2, является ацикловир (зовиракс, виралекс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (фамвир). Ацикловир – синтетический ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, до сегодняшнего дня остается стандартом противогерпетического лечения. Предотвращая дальнейший синтез вирусной ДНК, он при этом не оказывает влияния на нормальные процессы, протекающие в клетке. Препарат назначается перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 – 10 дней или до разрешения клинических проявлений. Супрессивная терапия ацикловиром проводится для предупреждения рецидивов заболевания в дозе 400 мг 2 раза в день с интервалом 12 ч. Ежедневная супрессивная терапия предотвращает развитие рецидивов у 60–90 % больных, а 25–30 % пациентов надолго избавляются от последующих эпизодов генитального герпеса. Препарат показан при смешанных хламидийно-герпетических инфекциях у бесплодной пары.
Валацикловир (L-валиловый эфир ацикловира) назначается перорально по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 – 10 дней.
В случаях генитального герпеса, обусловленного ацикловироустойчивыми штаммами, используют фамвир (по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 7 дней), фоскарнет (медленное капельное внутривенное введение по 60 мг/кг массы тела 3 раза в сутки в течение 10–14 дней), алпизарин (по 0,1 г перорально 3–4 раза в сутки в течение 7 – 10 дней), флакозид (по 0,1–0,5 г перорально 3 раза в сутки в течение 10 дней), хелепин (по 0,1 г перорально 3 раза в сутки в течение 10–15 дней), бревудин (по 0,125 г перорально 4 раза в сутки в течение 5–7 дней), рибамидил (по 0,2 г перорально 3 раза в сутки в течение 7 – 14 дней), метисазон (по 0,2 г перорально 2 раза в сутки в течение 4–6 дней). При сохраненной функции интерфероногенеза используются индукторы интерферона (полудан, ларифан, пирогенал, продигиозан и др.). В качестве заместительной терапии применяются различные интерфероны (реоферон, интерлок и др.).
Считается наиболее обоснованным сочетать ацикловир с иммуностимулирующими препаратами (лейкоцитарным человеческим интерфероном, реафероном, полуданом).
Стойкий противорецидивный эффект может быть получен при использовании герпетической вакцины, которая вводится в виде курсов (5 внутрикожных инъекций по 0,2 мл через 2–3 дня) не менее двух раз в год. Рекомендуется использовать герпетическую вакцину в комплексе с противовирусными препаратами (бонафтон, ремантадин, метисазон, риодоксол, алпизарин, мегосин, ДНК-аза), лейкоцитарным интерфероном и индуктором эндогенного интерферона полуданом. В этих случаях иммуносупрессивное влияние интерферона не проявляется.
У больных кандидозным простатитом эффективность лечения во многом зависит от степени коррекции сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, гипо– или гиперацидного гастрита, колита). Используются противогрибковые антибиотики: пимафуцин (по 0,1 г перорально 4 раза в сутки в течение 7 – 12 дней), нистатин (по 0,5–1 млн ЕД перорально 4–8 раз в сутки в течение 14 дней), леворин (по 500 тыс. ЕД 3–4 раза в сутки в течение 2 недель), амфоглюкамин (по 200 тыс. ЕД 2 раза в сутки через 30–40 мин после еды в течение 10–14 дней). Используются препараты группы имидазола – орунгал (по 0,2 г перорально один раз в сутки в течение 3 дней), низорал (по 0,2 г перорально во время еды 2 раза в сутки в течение 5 дней), флуконазол, флюкостат, дифлюкан (однократно 150 мг перорально).
Определенное значение при лечении больных хроническим простатитом имеет способ введения антимикробного средства. Развитые биологические барьеры предстательной железы являются основной причиной слабого проникновения лекарственного препарата (не более 10–15 %) при его парентеральном введении. Наиболее эффективно введение антибиотика непосредственно в предстательную железу. Апробирован метод прямой трансректальной инфильтрации простаты у больных хроническим бактериальным простатиом. После лечения стерильные культуры мочи и секрета железы сохранялись на протяжении 12 месяцев. При этом более чем у половины пациентов этиологическое излечение достигается после одной инъекции.
При хламидиозе следует учитывать устойчивость к антибактериальным препаратам метаболически неактивных элементарных телец возбудителя. Чувствительны к ним только ретикулярные тельца в период активной жизни. Наконец, в последние годы чаще стали выявляться персистирующие ретикулярные тельца хламидий внутри клеток хозяина. Медиаторами такой персистенции могут быть некоторые антибиотики, прежде всего пенициллин, левомицетин, цефалоспорины 1 и 2 поколения. Антибиотикотерапия при хламидийном хроническом простатите нередко приводит не к ликвидации уретрогенной хламидийной инфекции, а лишь к стиханию ее клинических проявлений или переходу малосимптомного процесса в латентный. Более того, длительная антибиотическая терапия ведет к существенным иммунным нарушениям, изменению экобиоценоза кишечника и повышению уровня метаболизма условно-патогенных микроорганизмов. В этой связи перспективным представляется лимфотропная антибиотикотерапия больных хроническим хламидийным простатитом. Согласно имеющимся клиническим наблюдениям, у всех больных, получавших лимфотропную антибактериальную терапию (тетраолеан, гентамицин, ровамицин), констатируется клиническое и лабораторное излечение хронического хламидийного простатита. При этом концентрация лекарственного средства в ткани железы значительно выше, чем при внутримышечном его введении.
В практической медицине при хроническом простатите используется также ректальный путь введения антибактериальных препаратов (как правило, в виде свечей). Можно рекомендовать свечи с фуразолидоном (0,1) вместе с метиленовым синим (0,05). При необходимости в свечи включают антипирин, баралгин, анальгин.
Не менее важными в терапии больных хроническим простатитом, чем этиотропные препараты, являются средства коррекции иммунологического статуса организма и иммунологической реактивности ткани самой предстательной железы (специфическая и неспецифическая иммунотерапия).
Специфическая иммунотерапия. Применение гонококковой вакцины обосновано в случаях безуспешной антибиотикотерапии, при вялотекущих рецидивах и возникновении осложнений. Вакцину вводят внутримышечно, начиная с 200–250 млн микробных тел через 1–2 дня с учетом реакции на нее больного (общая слабость, недомогание и повышение температуры). Рекомендуется увеличивать каждый раз дозу на 150–300 млн микробных тел. Максимальная разовая доза – не более 2 млрд микробных тел, а количество инъекций – 6–8. Курсовая доза – 1,3–1,5 млрд микробных тел. Терапевтический эффект гоновакцины зависит от ответной реакции организма на ее введение. Положительное действие (особенно при простатите) наблюдается в тех случаях, если общая и очаговая реакция разрешаются в течение суток. Назначение гоновакцины в качестве иммуностимуляторов в комплексной терапии больных хроническим простатитом сопровождается повышением фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови.
