Бен Голдакр - Обман в науке
Сложно найти гомеопата, заинтересованного в доказательствах, но что будет, если это сделать? Могу сказать. Они злятся, угрожают судом, орут на вас при встрече, жалуются по совершенно невообразимым поводам вашему редактору (конечно, это пустая трата времени, но напрягает), присылают гневные письма и заявляют, что вы продались фармакологической индустрии. Они запугивают, подавляют всех подряд, включая светил, они делают все что можно, чтобы вы заткнулись и не спорили по поводу доказательств. Известно даже, что они угрожали убить (не буду вдаваться в детали, но к таким заявлениям отношусь крайне серьезно).
Я не говорю, что мне не нравятся шутки. Я просто хочу сказать, что такое в большинстве других областей не встречается, а гомеопаты, как и другие люди, описанные в этой книге (кроме диетологов), кажутся мне очень агрессивной толпой. Попробуйте поболтать с ними о доказательствах и расскажите мне о результате.
Ну вот, теперь у вас болит голова из-за вредных гомеопатов и их таинственных запутанных способов защиты: вам нужно немного чистой науки. Почему доказательства так сложны? Почему нужны все эти сложные принципы исследования? Ответ прост: Вселенная гораздо сложнее, чем простые истории о таблетках, от которых становится лучше. Мы люди, мы иррациональны, мы боимся, а власть нашего разума над телом превосходит все, что вы могли вообразить.
5. Эффект плацебо
Из всех опасностей альтернативной медицины для меня наибольшим разочарованием является то, что она дает искаженное понимание нашего организма. Так же как теория большого взрыва интереснее креационизма, то, что наука может рассказать нам об окружающем мире, намного увлекательнее любой басни о волшебной пилюле, изобретенной приверженцем альтернативной медицины. Давайте попробуем совершить головокружительный тур по одной из самых загадочных и поучительных областей медицинских исследований — связи между нашим телом и нашим сознанием, роли этой связи в исцелении и особенно в эффекте плацебо.
Как и знахарство, плацебо стало немодным в медицине, после того как биомедицинские модели стали давать ощутимые результаты. Похоронный звон для плацебо прозвучал еще в 1890 году в одной из статей, рассказывающей о докторе, который ввел пациентке воду вместо морфия; пациентка выздоровела, но, когда обнаружила обман, обжаловала счет за медицинские услуги в суде и выиграла дело. Статья прозвучала похоронной песнью, поскольку с момента возникновения медицины врачи знают, что надежда на выздоровление и хороший уход могут быть очень эффективными.
«Неужели плацебо больше не получит возможности оказывать свой удивительный психологический эффект в честной борьбе со своими более токсичными конкурентами?» — спрашивала в то время Medical Press.
К счастью, использование плацебо сохранилось. Исторически эффект плацебо особенно хорошо задокументирован в области боли, и отдельные истории просто поразительны.
Генри Бичер (Henry Beicher), американский анестезиолог, описал операцию в полевом госпитале во время Второй мировой войны, когда солдату с ужасными травмами ввиду отсутствия морфия ввели соленую воду, и, ко всеобщему удивлению, пациент перенес операцию хорошо. Питер Паркер, американский миссионер, сообщал об операции, сделанной без анестезии китайской пациентке в середине XIX века: после операции она спрыгнула на пол, поклонилась и вышла из комнаты, как будто ничего не произошло.
В 1890-х годах в Берне Теодор Кохер (Theodore Kocher) выполнил 1600 операций по удалению щитовидной железы без наркоза, и я преклоняюсь перед человеком, который выполнял сложные операции на шее пациентам, находящимся в сознании.
Митчел в начале XX века производил ампутации конечностей и удалял молочную железу абсолютно без наркоза. Хирурги, работавшие до изобретения анестезии, часто описывали, как некоторые пациенты, находясь в полном сознании, спокойно переносили разрезание мышц и перепиливание костей, даже не скрипя зубами. Вероятно, человек способен на большее, чем он сам думает.
В этой связи интересно вспомнить два телевизионных трюка, показанных в 2006 году. Первый представлял собой довольно мелодраматическую операцию под гипнозом на Четвертом канале: «Мы хотим начать дебаты по этой важной медицинской проблеме», — объяснила свой эксперимент компания Zigzag, известная такими телешоу, как Mile High Club и Streak Party. Операция — тривиальное вправление грыжи — была проведена с использованием медикаментов, но в меньших дозах и рассматривалась как медицинское чудо.
Вторым было шоу «Альтернативная медицина: свидетельство» на канале ВВС-2, которое представляла Кейти Сайкс (профессор, объяснявшая публике смысл этого научного действа). Эту программу на высоком уровне обвинили в том, что она вводит в заблуждение зрителей. Зрители верили, что они наблюдали операцию на грудной клетке, где в качестве наркоза применялась только акупунктура. На самом деле пациент во время операции получал набор обычных медикаментов[9].
Однако когда вы сопоставите эти эпизоды с реальностью, — операции часто проводились без наркоза, без плацебо, без представителей альтернативной медицины, без гипноза и без телевизионных продюсеров, — они покажутся менее драматичными. Это только рассказы, и «факты» не есть множественное число от слова «анекдот». Каждый слышал о примерах невероятной силы духа — будь то истории о матерях, которые терпят невероятную боль, чтобы не уронить кипящий чайник на своего ребенка, или о мужчинах, поднимающих машины, чтобы освободить своих возлюбленных, как Невероятный Халк. Однако придумать эксперимент, который отделял бы психологические и культурные эффекты лечения от биомедицинских эффектов, гораздо сложнее, чем вы думаете. Например, с чем бы вы сравнили эффект плацебо: с другим плацебо или с полным отсутствием лечения?
Испытание плацебоВ большинстве исследований мы не имеем контрольной группы, не получающей лечения вообще, и, следовательно, не имеем возможности сравнить ее с группами, получающими плацебо и лекарства, по единственной этической причине: если пациент болен, мы не можем оставить его без лечения в угоду своим корыстным интересам изучения эффекта плацебо. Фактически в настоящее время использование плацебо вообще считается неправильным. Где возможно, мы должны сравнивать новое лечение с уже существующим.
Это делается не только по этическим соображениям (хотя это и записано в Хельсинкской декларации, международной этической библии). На испытания с использованием плацебо медицинское сообщество смотрит неодобрительно, поскольку хорошо известно, как легко можно получить положительные результаты, чтобы поддержать новые большие капиталовложения вашей компании. В реальном мире клинической практики пациенты и доктора заинтересованы не в том, чтобы узнать, работает ли новое лекарство лучше, чем ничего, а в том, чтобы узнать, работает ли оно лучше, чем лучшее из уже существующих лекарств.
В истории медицины известны случаи, когда исследователи не были столь щепетильными. Например, исследование сифилиса в Таскеджи (штат Алабама, США) — это одно из наиболее постыдных мероприятий в Америке (если можно так говорить в наши дни). 399 бедных афроамериканцев были набраны Департаментом здравоохранения США в 1932 году, чтобы понаблюдать, что произойдет, если сифилис попросту не лечить. Удивительно, но это исследование продолжалось до 1972 года. В 1949 году пенициллин был одобрен как эффективное средство лечения сифилиса. Но эти люди не получали ни пенициллина, ни сальварсана; и даже извинения они получили только в 1997 году от Билла Клинтона.
Если мы не хотим проводить аморальные научные эксперименты с использованием контрольных групп, состоящих из больных людей, не получающих лечения, как мы сможем определить эффект плацебо на современные болезни? Во-первых, и достаточно оригинально, мы можем сравнить одно плацебо с другим.
Первым экспериментом в этой области был метаанализ Дэниела Мормана (Daniel Moerman), антрополога, который специализировался на эффекте плацебо. Он взял данные плацебо- контролируемых испытаний препарата от язвы желудка, что было первым хитрым ходом, поскольку язва желудка является отличным объектом для изучения: ее наличие или отсутствие определяется объективно с помощью введения в желудок камеры для гастроскопии, что позволяет избежать каких-либо сомнений.
Морман взял из этих испытаний только данные о плацебо, а затем (и это было вторым остроумным ходом) из всех этих исследований, из всех различных лекарств с различной дозировкой он взял только данные о заживлении язвы в плацебо-группах, где в качестве плацебо использовались две сахарные пилюли в день, и сравнил их с данными о заживлении язвы в тех плацебо- группах, где использовались четыре сахарные пилюли в день. Он обнаружил, что четыре сахарные пилюли лучше, чем две (эти данные были затем воспроизведены в других испытаниях — для тех, кто особо беспокоится о воспроизводимости клинических результатов).
