Коллектив Авторов - Детские инфекционные болезни. Полный справочник
У детей бактериальные инфекции являются основными проявлениями клинической симптоматики и причиной смертности в отличие от ВИЧ—инфицированных взрослых, среди которых бактериальные инфекции выявлены только у 32,5 % больных и представляют небольшую часть от всего спектра СПИД—ассоциируемых заболеваний. Основными проявлениями рецидивирующих бактериальных инфекций у ВИЧ—инфицированных детей является патология со стороны легочной системы в виде хронических пневмоний (72,3 %), хронических бронхитов (21,5 %), бронхоэктатической болезни (12,2 %).
Другими характерными признаками персистирования в организме ребенка вируса иммунодефицита человека остаются уменьшение массы тела (симптом имеет клиническую весомость особенно в тех случаях, когда дефицит массы тела превышает 1/10; на поздних же этапах типичным признаком ВИЧ—инфекции является кахексия), патологические изменения лимфатических узлов (увеличение и гиперплазия фолликулов, выраженность которых варьирует в зависимости от стадии заболевания), увеличение в объеме печени и селезенки, что может наблюдаться уже на начальных этапах заболевания.
Частым возбудителем инфекционных осложнений с поражением желудочно—кишечного и мочеполового трактов, внешних покровов являются грибы рода Кандида. Они могут также поражать слизистую оболочку ротовой полости, глотку и гортань. По мере прогрессирования заболевания его течение принимает системный, распространенный характер. У взрослых кандидоз развился у 21 % больных в виде поражений ЖКТ и влагалища.
Значительный рост кандидозного поражения желудочно—кишечного тракта начинается со стадии IIIA – почти у 2/3 диагностирован кандидоз желудочно—кишечного тракта, с такой же частотой (2/3 больных детей) он выявлен в стадии ШБ, в стадии IIIB – уже у 3/4 детей и в терминальной стадии заболевания – у всех больных детей.
Проявления кожной патологии выявляются в стадии IIIA в 100 % случаев, в стадии ШБ – в 78 % и в терминальной стадии – у всех детей. Часто наблюдаются на коже и ее придатках хронические персистирующие инфекционные процессы грибковой и бактериальной природы. Кандидозы кожи имеют место почти у 25 % больных детей, себорея встречается у них реже, наблюдается преимущественно на начальных стадиях инфекции. Также для ранних периодов течения СПИДа типичны выраженные и распространенные гнойничковые поражения кожи, чего практически не наблюдается на поздних стадиях.
Весьма распространенным сопутствующим поражением кожи и слизистых оболочек остаются язвенно—некротические дефекты, возникающие, как правило, в терминальной стадии. Они представляют собой язву до 2 см в диаметре, не заживающую в течение продолжительного периода времени. Такие явления настолько часто встречаются у пораженных СПИДом, что их появление указывает на его наличие почти в 100 % случаев. Частым поражением, сопутствующим СПИДу, является волосатая лейкоплакия языка.
Со стороны центральной нервной системы при поражении ВИЧ имеют место неспецифические проявления, протекающие по типу астеноневротического и цереброастенического синдромов. Они встречаются в основном на начальных этапах заболевания чуть менее чем у половины пораженных и почти у всех больных – в терминальной стадии. Кроме того, на поздних стадиях возможно присоединение энцефалопатии, а также энцефалитов, что ведет к необратимым органическим повреждениям в центральной нервной системе и нередко становится причиной летального исхода заболевания.
Состояние желудочно—кишечного тракта тоже страдает, причем не только вследствие поражения ВИЧ и присоединения вторичных инфекций, но и из—за действия антиретровирусных, антибактериальных, противогрибковых препаратов, применяемых для лечения. Так, если на ранних этапах процесса в стадии ИВ, когда еще не присоединилась оппортунистическая инфекция и не проводилась массивная лекарственная терапия, лишь у каждого десятого ребенка имелись симптомы поражения желудочно—кишечного тракта (ЖКТ). В стадии IIIA патология желудочно—кишечного тракта обнаруживается чуть менее чем у половины больных детей, в стадии ШБ – более чем у половины, в стадии СПИДа – у 4/5 всех заболевших и в терминальной стадии – у 100 % пораженных. Основным проявлением нарушения функций пищеварительной системы являются проблемы, связанные с дисбактериозом кишечника, что выражается в наличии частого жидкого стула с остатками непереваренной пищи, высокими показателями обсеменения патогенными и условно—патогенными микроорганизмами.
С развитием процесса ВИЧ—инфекции в организме ребенка нарастает интенсивность применения антибактериальных препаратов и других лекарственных средств, поэтому увеличивается количество детей с этим видом патологии: в стадии IIIA – у каждого пятого, в стадии ШБ – у каждого третьего, в стадии ШВ – в 60 %, в терминальной стадии – у всех детей.
Очередным органом, который поражается при ВИЧ—инфицировании, является печень, часто поражаемая вирусами гепатита В и С. В клинике имеют место синдромы гепатомегалии и спленомегалии, возможны проявления цитолиза с выходом печеночных трансаминаз в кровь, однако уровень билирубина при этом практически не изменяется и желтуха, как правило, не развивается. В крови характерно наличие типичных серологических маркеров. Однако антитела к вирусам гепатита В и С у ВИЧ—инфицированных детей не определялись на ранних стадиях заболевания, хотя проводилось регулярное тестирование, первые положительные результаты получены через 2–3 года от момента инфицирования.
Однако в целом среднетяжелые и тяжелые осложнения со стороны желудочно—кишечного тракта у пораженных ВИЧ в детском возрасте отмечаются редко. Поражение мочевыделительной системы у ВИЧ—инфицированных детей находит отражение, как правило, в выделении большого количества белка с мочой. Нефротический синдром является проявлением воспалительных изменений в чашечно—лоханочной системе и длится довольно долго. На поздних стадиях явления хронического пиелонефрита уступают место признакам поражения клубочкового аппарата почек.
Так как на данное время у исследователей не имеется убедительных клинических данных, говорящих за эффективность антиретровирусной терапии у детей до 1 года, то вопрос о ее назначении решается индивидуально в отношении каждого конкретного пациента на основании имеющихся клинических проявлений, их степени выраженности, значения лабораторных показателей и т. д.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Схемы терапии
Выбор схемы лечения зависит от многих факторов, среди которых возраст пациента, тяжесть течения заболевания и т. д. Лечение одним препаратом считается в большинстве случаев неэффективным и вызывает развитие устойчивости. Использование 2 НИОТ для комбинированной АРТ (зиновудин и диданозин или зиновудин и зальцитабин) показано в первую очередь пациентам с умеренно выраженным уменьшением числа Т—лимфоцитов—хелперов до 0,20—0,35 на 109/л (200–350/мкл) и во всех остальных случаях, когда показана комбинированная АРТ, а возможности для применения трех антиретровирусных препаратов нет.
Высокоактивная антиретровирусная терапия.
Использование 3– или 4–компонентных схем носит название высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Внедрение в клиническую практику трехкомпонентной АРТ позволило добиться уменьшения вирусной нагрузки ниже уровня определения, а также повышения числа Т—лимфоцитов хелперов у большинства пациентов.
Оценка эффективности высокоактивной терапии
Эффективность высокоактивной терапии оценивается по изменению клинического состояния пациента, числа Т—лимфоцитов—хелперов и уровня вирусной нагрузки. О неэффективности высокоактивной терапии свидетельствуют появление РНК ВИЧ после его отсутствия у ранее не леченных пациентов или повышение уровня вирусной нагрузки по сравнению с наименьшим уровнем, если пациенты ранее получали АРТ. Неэффективность лечения может быть связана не только с пропуском приема лекарственных препаратов, но еще с неточным выполнением инструкции по их использованию.
Если проводимая терапия не приводит к значительному улучшению состояния, отсутствуют лабораторные изменения, говорящие в его пользу, целесообразно заменить препарат, к которому имеется резистентность, или, если нет возможности выявить этот препарат, назначить другую схему лечения.
Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ—инфекции. Варианты назначения химиопрофилактической терапии
В случае если женщина с ВИЧ—инфекцией никогда раньше не принимала антиретровирусных препаратов, следует использовать следующий алгоритм действий.
