Коллектив Авторов - Детские инфекционные болезни. Полный справочник
Почти каждый второй ребенок страдает бактериальными инфекциями, у них встречаются гнойный отит, менингиты, наблюдаются тяжелые гнойные поражения кожи при сопутствующей экземе, типичны массивные бактериальные пневмонии с абсцедированием и выпотом в плевральную полость, неоднократные эпизоды бактериального сепсиса, встречается бактериальная инфекция костей, суставов. Возбудители этих процессов – стафилококки, пневмококки, Haemophilus influenzae, сальмонеллы, различные грамотрицательные микроорганизмы, в том числе склонные к внутрибольничному распространению. Такие вторичные поражения настолько характерны, что многие отечественные и зарубежные авторы включают их в группу СПИД—ассоциируемых суперинфекций. Таким образом, вторичные инфекционные заболевания у детей являются основными причинами заболеваемости и смертности в отличие от взрослых, у которых вторичные инфекции являются частью вторичных осложнений. Такое течение заболевания напоминает клиническую картину у больных с уменьшением количества альбуминов крови. На основании этого вторичные инфекции у детей были включены в список «индикаторных» болезней, при которых вероятность диагноза ВИЧ—инфекции чрезвычайно высока. Но это более характерно для детей, инфицирование которых произошло только внутриутробно.
У детей, инфицированных внутрибольнично, особенностью клинической картины является более быстрое прогрессирование патологического процесса в виде преобладания клинически выраженных стадий ВИЧ—инфекции по сравнению с взрослой группой больных ВИЧ. В момент постановки диагноза у 50 % больных детей преобладала клиника вторичных заболеваний, в то время как среди взрослых в стадии вторичных заболеваний находилось только 10 %. Скорее всего, это связано с поступлением большого количества возбудителя одномоментно, ранним возрастом больного в момент заражения и тяжелым преморбидным фоном. Особенности патогенеза ВИЧ—инфекции у детей, развившейся на фоне существовавшей иммуносупрессии, проявились уже в самом начале заболевания – в момент диагностики стадий процесса. Так, треть детей в исследуемой группе уже были в фазе IIB – IIIA и около 20 % – на более поздних стадиях болезни. Характерные для взрослых виды сопутствующих инфекций у детей с ВИЧ—инфекцией развиваются на фоне вторичных бактериальных инфекций. Манифестация клиники оппортунистической инфекции у детей происходит значительно раньше, чем у взрослых, этому в значительной мере способствует наличие бронхолегочной патологии. После парентерального инфицирования ВИЧ в исследуемой группе суперинфекция развилась у 60 % детей в течение 3 лет.
По мере прогрессирования заболевания частота и разнообразие поражений нарастают: наиболее интенсивное развитие оппортунистических инфекций наблюдалось на первом году болезни, почти 30 % больных перенесли те или иные заболевания, и у 20 % больных суперинфекция развилась на втором году с начала заболевания.
По данным многих исследований, у больных ВИЧ—инфекцией детей характерными являются инфекции: пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, генерализованный ток—соплазмоз, криптококкоз, цитомегаловирусная (CMV), герпетическая (HSV) инфекции и заболевание, вызванное вирусом Эпштейна—Барра (EBV). Из злокачественных новообразований особенно характерны саркома Капоши, возможны также карциномы, В—клеточные лимфомы и др. В то же время среди суперинфекций практически отсутствуют часто встречаемые у взрослых больных различного рода паразитозы. Как показал анализ наших исследований, лидирующей патологией являются заболевания, вызванные вирусом простого герпеса.
На заболевания, вызванные HSV, в структуре всех суперинфекций у детей приходится 22,9 %, на заболевания, этиологически связанные с вирусом Herpes Zoster (герпес Зостер), – 8,15 %, CMV – инфекция составляет 23,7 %. Но клинически выраженные проявления этой инфекции у детей составили 9,1 %, субклинические формы болезни – 14,6 %. К группе герпесвирусных относится лимфоидная интерстициальная пневмония, этиологическим фактором которой является вирус Эпштей—на—Барра.
Помимо вирусных заболеваний у детей нередко присоединяется грибковая инфекция, ее доля в общей массе инфекционных поражений составляет около 1/4 среди суперинфекций (24,7 %). Основным возбудителем являются грибы рода Кандида, поражающие кожу с ее придатками, желудочно—кишечный тракт и мочеполовую систему.
Удельный вес простейших в общей массе суперинфекций невелик, на них приходится всего около 12 % случаев осложнений. Наиболее часто встречается токсоплазмоз, протекающий в основном в скрытой форме, и пневмоцистоз. Наиболее редкими осложнениями у ВИЧ—инфицированных больных остаются проявления неопластических процессов.
Таким образом, ведущим в поражении ребенка ВИЧ является бактериальный бронхолегочный компонент, к которому присоединяются столь характерные для больных ВИЧ/СПИД сопутствующие поражения вирусами, простейшими, грибами и микобактериями, которые, в свою очередь, определяют клинические особенности заболевания в каждом конкретном случае, тяжесть течения и исход болезни.
На начальных этапах заболевания наиболее частыми причинами развития сопутствующих инфекционных осложнений становятся вирусы семейства Herpes viridae и грибы рода Кандида.
В клинике заболеваний хронические формы течения преобладали над острыми проявлениями. Более 2/3 пациентов в течение 2 лет после инфицирования имели картину хронической герпетической инфекции. Нередким является поражение цитомегаловирусом, однако с меньшими выраженностью и интенсивностью.
Всего паротит CMV – этиологии наблюдали у 13,5 % больных ВИЧ—инфекцией детей. По мере прогрессирования заболевания все клинические случаи перешли в хроническую форму с 2–кратными, реже – 3–кратными обострениями в год. В свете изложенного заболевания, вызываемые герпес—вирусами, следует расценивать как начальные признаки инфицирования вирусом иммунодефицита человека детей с бронхолегочной патологией бактериальной этиологии. В течение первого года после инфицирования они присоединяются более чем в трети всех случаев, на третьем году поражают около половины всех заболевших. Тем не менее в ходе исследований выяснилось, что у 50 % заболевших детей кожные проявления инфекции герпес Зостер развивались лишь к 5–8–му году после заражения.
Ведущей причиной смерти детей с синдромом приобретенного иммунодефицита являются поражения легких, основным возбудителем которых считается пневмоциста каринии.
Часто встречающимся клиническим вариантом воспаления легких является лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП), остающаяся патогномоничным осложнением у детей, пораженных вирусом иммунодефицита человека. Этиология пока не установлена. При микроскопическом исследовании выявляется массивный выход и скопление в интерстиции и околобронхиальных зонах плазматических клеток, лимфоцитов, незрелых форм иммунокомпетентных клеток.
В дифференциальной диагностике лимфоцитарно—интерстициальной и пневмоцистной пневмоний важным моментом является клиническая картина. Для ЛИП характерно постепенное медленное начало заболевания, выраженность сухого кашля, смешанной одышки нарастает, больных также беспокоит повышение температуры тела до 37–37,8 °C. При этом аускультативно в легких не отмечается каких—либо нарушений, кроме амфорического дыхания. Типичных для других форм пневмонии влажных хрипов нет.
Еще одной частой причиной развития воспаления легких у детей, пораженных ВИЧ, является грибковая инфекция, поражающая 1 из 5 больных в течение 1–го года после заражения, у 50 % больных это осложнение сопровождалось проявлениями кандидоза на коже.
Фактически все случаи хронического поражения кожи и слизистых у ВИЧ—инфицированных детей (91,5 %) впервые проявились как острые формы на 1–3–м году с момента инфицирования.
Редким в детском возрасте является инфицирование плесневыми грибами и грибами рода Criptococcus. Редким осложнением на первом году после заражения считается и инфекция микобактерией туберкулеза, которая поражает больных чаще через 2–3 года после заражения. Осложнения неопластического характера среди больных ВИЧ в детском возрасте практически не встречаются.
Пневмоцистная пневмония относится к наиболее характерной в СПИД—индикаторной патологии у взрослых. Она присоединяется в период, когда явления иммунодефицита значительно выражены.
В таблице 3 представлены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной осложнений у ВИЧ—инфицированных детей и взрослых. Основные различия связаны с чрезвычайно высокой частотой развития у детей рецидивирующих бактериальных инфекций и патологией, вызванной герпес—вирусами, достигающих 100 % у больных ВИЧ/СПИДом детей.
У детей бактериальные инфекции являются основными проявлениями клинической симптоматики и причиной смертности в отличие от ВИЧ—инфицированных взрослых, среди которых бактериальные инфекции выявлены только у 32,5 % больных и представляют небольшую часть от всего спектра СПИД—ассоциируемых заболеваний. Основными проявлениями рецидивирующих бактериальных инфекций у ВИЧ—инфицированных детей является патология со стороны легочной системы в виде хронических пневмоний (72,3 %), хронических бронхитов (21,5 %), бронхоэктатической болезни (12,2 %).
