Эдуард Айламазян - Изоиммунизация при беременности
На начальном этапе апробации метода диагностики анемии по максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии у плода его чувствительность и специфичность колебалась, по данным ряда авторов, от 7 до 100 %. По мнению G. Mari, этот разброс объяснялся методическими ошибками, допущенными при его использовании. Они заключались в попытках использовать метод после 34-й недели беременности и нарушениями анатомического стандарта при проведении допплеромерии в средней мозговой артерии.
G. Mari и соавторы (2005) показали, что для допплерометрических измерений максимальной систолической скорости кровотока в этом сосуде целесообразно использовать любой сегмент средней мозговой артерии за исключением области ее разделения на конечные ветви. Авторы предложили проводить измерения только в проксимальном отделе средней мозговой артерии вблизи ее отхождения от внутренней сонной артерии, поскольку допплерометрия в дистальном отделе часто приводила к смещению пробного объема на одну из конечных ветвей сосуда. Использование такого методического подхода сводило к минимуму необходимость коррекции угла инсонации.
В последующем было проведено сравнение чувствительности и специфичности допплерометрического метода и уже применявшегося ранее метода определения AOD450 в амниотической жидкости с целью диагностики анемического синдрома у плода при изоиммунизации. В исследованиях G. Mari и соавторов (1997), L. Pereira и соавторов (2003) и многоцентровом исследовании D. Oepkes и соавторов (2004) было показано, что при диагностике тяжелых форм анемии метод, основанный на повышении более 1,5 МоМ максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии, превосходит по чувствительности и специфичности метод определения оптической плотности околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза. Авторы показали, что чувствительность метода приближается к 100 % с частотой ложноположительного результата около 12 %. Очень важным явилось то обстоятельство, что метод является неинвазивным,
а, следовательно, безопасным для плода и пациентки. Даже те авторы, которые считали, что сопоставляемые методы имеют равную чувствительность и специфичность рекомендовали именно допплерометрический метод в качестве скринингового, поскольку он является неинвазивным. Кроме того, по данным Н. Van Dongen и соавторов (2005), только этот метод может быть использован для диагностики тяжелой анемии у плода в случаях изоиммунизации по антигенам системы Келл.
В дальнейшем D. Oepkes и соавторы (2006) показали, что определение скорости кровотока в средней мозговой артерии можно использовать для определения сроков кордоцентеза и переливаний крови плоду при изоиммунизации. В свою очередь Т. Stefos и соавторы (2002) и G. Mari и соавторы (2005) проанализировали, как менялась скорость кровотока в средней мозговой артерии плода после проведения внутриутробных трансфузий. Было доказано, что скорость кровотока, измеренная в этом сосуде после переливания донорской крови плоду, достоверно снижается. Последующие исследования показали, что допплерометрическая оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии может быть использована и для диагностики анемии у плодов, которым уже были выполнены внутриутробные гемотрансфузии.
Таким образом, в настоящее время основным критерием тяжелой анемии, требующим проведения лечебных мероприятий у плода при аллоиммунной эритропении, считают максимальную систолическую скорость кровотока в средней мозговой артерии плода, которая превышает физиологическую более чем в полтора раза (более 1,5 МоМ) для каждого срока беременности. Этот диагностический критерий является эффективным до 35-й недели беременности. В дальнейшем обратная зависимость между скоростью кровотока в средней мозговой артерии и уровнем гемоглобина у плода нарушается.
Разработку метода оценки тяжести анемического синдрома у плода по измерению максимальной систолической скорости кровотока в его средней мозговой артерии относят к одному из наиболее значимых открытий в фетальной медицине, повлекших изменения стандартов ведения беременности при подозрении на данную патологию. В настоящее время уже около 70 % исследователей в мире используют именно этот метод для диагностики тяжести анемического синдрома у плодов пациенток группы риска.
Павловой Н. Г. и соавторами (2007) было проведено собственное исследование по определению чувствительности и специфичности допплерометрического метода определения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии для выявления тяжелого анемического синдрома у плода при изоиммунизации у матери. Наш собственный опыт свидетельствует о том, что в популяции Российской Федерации этот неинвазивный метод в отношении первичной диагностики у сенсибилизированных беременных тяжелого анемического синдрома у плода работает с чувствительностью 100 %, специфичностью – 94,1 %, предсказательной ценностью положительного результата – 100,0 %; предсказательной ценностью отрицательного результата – 94,1 %; точностью предсказания – 94,7 %.
Таким образом, гипердинамический тип мозгового кровообращения, обнаруженный на основании определения МСС кровотока в СМ А плодов более 1,5 МоМ, с максимальной чувствительностью и специфичностью выявлял анемию перед первыми внутриутробными трансфузиями.
В процессе выполнения исследования стало ясно, что подобных результатов можно достигнуть только при строгом соблюдении методических условий выполнения допплерометрических исследований по определению максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плода.
Допплерометрическое исследование максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода необходимо выполнять на ультразвуковом аппарате экспертного класса с возможностью ручной коррекции угла инсонации. При этом, необходимо получить аксиальное сечение головки плода на уровне сфеноидальных костей. Далее, с помощью цветного допплеровского картирования (ЦДК) следует визуализировать Виллизиев круг, затем одну из средних мозговых артерий вдоль сфеноидальной кости по направлению кпереди и латерально. Измерение максимальной систолической скорости кровотока нужно производить в проксимальном отделе средней мозговой артерии на 1–2 мм выше ее отхождения от Виллизиева круга при угле инсонации равном нулю. При необходимости следует провести коррекцию угла инсонации вручную (рис. 15 на стр. 68).
При отработке техники вышеуказанной диагностической манипуляции на первых порах большинство авторов рекомендуют дублировать и сопоставлять измерения, выполненные у одной и той же пациентки двумя-тремя наиболее опытными врачами ультразвукового отделения. Это позволит достичь желаемого успеха в диагностике у плода анемии, сделать допплерометрию основным методом ее верификации и, как следствие, минимизировать количество инвазивных манипуляций, проводимых пациенткам группы риска ее развития.
В нашем исследовании было показано, что у сенсибилизированных беременных, плодам которых потребовались внутриутробные трансфузии для коррекции анемии, гипердинамический характер кровообращения в средней мозговой артерии начинал выявляться в 35 % случаев в 20–24 недели, в 36 % – в 25–28 недель, а у 29 % – в 30–34 недели. При этом достоверно раньше такой тип кровообращения развивался у плодов тех беременных, которые имели отягощенный гемолитической болезнью плода и новорожденного акушерский анамнез. Другие анамнестические факторы, влияющие на время появления гипердинамики мозгового кровотока, нами не выявлены. При этом у плодов, имевших отек, максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии повышалась до 2,2 МоМ по отношению к средней, характерной для срока беременности.
Выявление гипердинамического типа мозгового кровообращения у плода при допплерометрии в средней мозговой артерии мы считали показанием для выполнения диагностического кордоцентеза с целью подтверждения наличия анемического синдрома и последующей внутрисосудистой трансфузией донорских эритроцитов.
После окончания трансфузии, в результате которой содержание гематокрита в крови плода увеличивалось в среднем в 2,5 раза и достигало 40–45 %, мы проводили допплерометрию повторно. В послеоперационном периоде у всех плодов максимальная систолическая скорость не превышала 1,5 МоМ и составляла в среднем 1,38 МоМ.
Сроки выполнения последующих трансфузий плодам мы определяли по данным динамического допплерометрического наблюдения. Повторные трансфузии проводили, если максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии плода опять превышала 1,5 МоМ.Таблица 4 Значения максимальной систолической скорости кровотока (МССК) в средней мозговой артерии (СМА) и гемоглобина в крови плодов перед внутриутробными трансфузиями при тяжелой сенсибилизации, МоМ
