Коллектив Авторов - Заболевания кожи
При отравленных ранах (укусе змеей) нужно наложить жгут выше места ранения для предупреждения всасывания яда из раны в кровь. При укусе змеей имеется особенность в наложении жгута – его нельзя держать более 30 мин, и каждые 20 мин необходимо ослаблять жгут. Это связано с тем, что при укусах змеей быстро нарастает отек конечности. Также следует отсосать яд ртом или специальной банкой. Если имеется укус ядовитого насекомого, то необходимо удалить жало из раны, промыть 3%-ным раствором перекиси водорода, местно приложить холод, дать пострадавшему какое-либо антигистаминное средство (димедрол, супрастин).
Хирургическая обработка раны
Показанием к хирургической обработке раны является наличие раны. Исключение составляют: множественные мелко-оскольчатые ранения грудной клетки и спины (если эти осколки располагаются подкожно или внутрикожно) и точечные отверстия на конечностях.
Противопоказания к хирургической обработке раны:
1) абсолютные (агональное состояние);
2) относительные (травматический шок).
Типы хирургической обработки ран:
1) ранняя (до 24 ч);
2) отсроченная (24–48 ч);
3) поздняя (более 48 ч).
Выделяют первичную и вторичную хирургическую обработку раны.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) – это оперативное вмешательство, которое заключается в иссечении краев, стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных, пропитанных кровью тканей.
ПХО раны с наложением швов может быть выполнена только в первые 12 ч после ранения. Не иссекаются раны в области лица, кисти, стоп.
Выделяют полную ПХО и неполную ПХО (когда удалены не все нежизнеспособные ткани по тем или иным причинам).
ПХО проводят после обязательной подготовки операционного поля: промывание раны перекисью водорода, фурацилином, диоксидином.
Этапы ПХО:
1) ревизия раны;
2) удаление нежизнеспособных тканей;
3) при неполной ПХО производят дренирование раны и накладывают швы. Наглухо рану зашивают при ее локализации на волосистой части головы, мошонке, проникающих ранениях брюшной полости и грудной клетки (дренирование производится через контрапертуру). Если рану нельзя зашивать, то накладывают повязку с сорбентами.
Вторичная хирургическая обработка – это хирургическое вмешательство, которое проводится по вторичным показаниям с целью борьбы с развившимися осложнениями (наличие раневой инфекции, вторичного кровотечения).
После любой хирургической обработки рана ведется под «прикрытием» антибиотиков.
Лечение ран
1. Общее лечение:
1) обезболивание;
2) восстановление объема циркулирующей крови и стимуляция гемопоэза;
3) укрепление иммунной системы организма;
4) противошоковая терапия;
5) дезинтоксикационная терапия.
2. Местное лечение.
Местная терапия зависит от того, в какой стадии находится рана.
А. Стадия гидратации. В эту стадию беспокоят боль и нарушение функции. Если имеется обширное ранение, то на 2–3 дня больному необходимо создать вынужденное положение и иммобилизацию, обеспечить адекватное обезболивание. Вследствие большой кровопотери у пострадавшего может за счет анемии быть общая слабость, головокружение.
После ПХО на 3–7-е сутки могут развиться осложнения. Тогда снимают в месте наибольшего уплотнения 1–2 шва и ставят дренажи (резиновые полоски). Можно проводить осмотическое дренирование раны – повязки с гипертоническим раствором (20–40%-ным раствором глюкозы, раствором сульфата магния, 5–10%-ным раствором хлористого натрия). В эту стадию перевязки необходимо производить как можно чаще (несколько раз в день).
Б. Стадия дегидратации. В эту стадию на ране образуются струп или грануляции. В эту стадию рану обрабатывают дубящими растворами (крепким раствором перманганата калия, спиртом, зеленкой). Грануляции требуют бережного отношения, поэтому перевязки производят реже, используют мазевые повязки (нейтральные мази – синтомициновая эмульсия, любая мазь на ланолиновой основе с антибиотиком). Чем процесс ближе к заживлению, тем реже надо делать перевязки. У пожилых людей перевязки делают 1 раз в неделю с использованием мазей, стимулирующих рост грануляций – актовегиновая, солкосериловая мазь, мазь Вишневского, облепиховое масло, масло лаванды, шиповника. При гипергрануляциях используют прижигающие растворы – крепкий раствор перманганата калия, ляпис (10%-ный нитрат серебра).
Хирургические методы лечения вторичного заживления ран
Если имеются массивные грануляции, некрасивый рубец, то возможно наложение вторичных швов – ранних или поздних.
Виды швов
1. Первичный шов – накладывают на свежую рану (сразу после окончания операции, т. е. до развития грануляций).
2. Отсроченный первичный шов – накладывают через 24–48 ч, т. е. до появления грануляционной ткани.
3. Ранний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану (после фазы гнойного воспаления) и очистки от некротических тканей (через 2 недели).
4. Поздний вторичный шов – перед наложением шва предварительно иссекают дно и стенки раны, так как уже имеется рубцовая ткань (через 3–4 недели).
Ссадины
Ссадина – это механическое поверхностное повреждение тупым предметом участка кожного покрова.
Поверхностные повреждения кожи, когда повреждаются только верхние слои кожи, называется экскориация (от лат. excorio – «сдирать кожу»). Наиболее часто экскориации возникают при незначительных по силе механических повреждениях, расчесах.
Возникают ссадины в бытовых условиях, на производстве, при уголовных происшествиях.
Форма, расположение ссадин, их внешний вид могут указать на характер повреждения, способ нанесения телесных повреждений. Это описание в дальнейшем может помочь судебно-медицинскому эксперту в расследовании обстоятельства травмы. Так, например, локализация ссадин на кистях рук указывает на то, что имел место факт борьбы, самообороны; расположение ссадин полулунной формы на шее – о сдавлении шеи руками, попытке удушения; на внутренней поверхности бедер – о попытке изнасилования; ссадины продольной формы на теле – о факте волочения, передвижения тела по неровной поверхности.
В быту ссадины наиболее часто локализуются (располагаются) на руках (кистях, ладонях, пальцах), в области локтевых и коленных суставов.
Клиника и течение. Клиническая картина: при ссадинах могут появляться такие симптомы, как боль, чувство жжения и саднения, кровотечение (интенсивность зависит от глубины ссадины).
При небольших ссадинах возможно самостоятельное лечение, однако существует ряд факторов, при наличии которых обязательно обращение за медицинской помощью к врачу. К ним относятся:
1) имеется сильное и (или) длительно не останавливающееся кровотечение;
2) вокруг ссадины имеется покраснение кожи, припухлость, повышение местной температуры кожи и (или) общей температуры тела, возникновение пульсирующей боли (это может свидетельствовать о наличии нагноения);
3) имел место факт загрязнения ссадины землей, навозом и т. д.
Загрязнение даже маленькой ссадины чревато очень серьезными последствиями – развитием анаэробной инфекции, в том числе столбняка. Во внешней среде столбнячная палочка очень устойчива, так как существует в виде спор. Также эти бактерии устойчивы к воздействию антисептических и дезинфицирующих средств. Если имеются благоприятные условия, то споровые формы прорастают в вегетативные. Вегетативные формы могут продуцировать тетаноспазмин и гемолизин. Входными воротами для развития столбняка являются раны, ожоги, проколы, ссадины и т. д. Летальность от столбняка в случаях отсутствия лечения составляет 70–90%. Даже при адекватной терапии летальность более 10%. Поэтому очень важно осуществлять профилактику этого серьезного заболевания. Согласно календарю прививок детям проводят трехкратную вакцинацию с интервалом в 5 лет. Для вакцинации применяют столбнячный анатоксин или АКДС-вакцину. Для экстренной профилактики используют гетерогенную противостолбнячную сыворотку (3000 ME) или человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (300 ME). Также необходимо введение столбнячного анатоксина (10–20 ME) подкожно. У ранее привитых лиц вводят 0,5–1,0 мл столбнячного анатоксина (СА). Если человек ранее не прививался или последняя прививка была более 5 лет назад, то вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (ПСС). Сыворотка вводится по методике Безредко – сначала вводят внутрикожно 0,1 мл разведенной ПСС (1/10), далее в течение 30 мин наблюдают за состоянием пациента, при отсутствии каких-либо патологических симптомов вводят еще 0,1 мл разведенной сыворотки, через 30 мин 0,1 мл неразведенной ПСС и еще через 30 мин вводят оставшуюся часть ПСС.
Лечение. Лечение заключается в следующем:
