Коллектив Авторов - Заболевания кожи
При локализации меланомы на пальцах кистей или стоп рекомендуется выполнять экзартикуляцию пальцев (в некоторых случаях с частью плюсневых или пястных костей).
После удаления меланомы с участком окружающей кожи появляется дефект ткани. Для закрытия этого дефекта используются разнообразные кожно-пластические операции.
При наличии регионарных метастазов производят лимфодиссекцию.
2. Лучевая терапия. Используется перед операцией и после нее. Производят облучение зон регионарного метастазирования. При опухоли с изъязвлением, кровотечением, воспалительной инфильтрацией окружающих тканей показано проведение предоперационной лучевой терапии (для подавления биологической активности опухолевых клеток).
Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия применяется редко.
Проводится она как самостоятельный метод тогда, когда опухоль локализуется таким образом, что ее хирургическое удаление приведет к значительному косметическому дефекту – это расположение рядом с носом, углом рта, ушами.
Для предоперационного облучения первичного очага выполняется дистанционная γ-терапия методом укрупненного фракционирования.
Дальнейшее иссечение опухоли выполняется за пределами полей облучения, причем интервала между предоперационной лучевой терапией и хирургическим вмешательством не должно быть.
3. Химиотерапия. Химиотерапевтические препараты могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими видами лечения.
Применяют чаще циклофосфан, нитрозометилмочевину, препараты платины, винкристин, проспедин. Иногда химио-терапевтические препараты вводят регионарно различными путями – эндолимфатическим, внутриартериальным.
4. Лазеротерапия. Для лазерной терапии используют углекислотный (СО2) лазер.
5. Иммунотерапия. Применяют вирусный иммунный модулятор «Ригвир». Происходит стимуляция Т-системы иммунитета.
Глава 27. Травмы кожи
Различают раны, ссадины, занозы, ушибы, укусы (насекомых, животных, змей), ожоги, отморожения.
Раны
Рана – это механическое повреждение, которое сопровождается повреждением кожных покровов и слизистых оболочек, и характеризуется болью, кровотечением и зиянием.
Классификация
I. По происхождению.
1. Огнестрельные:
1) пулевые;
2) осколочные;
3) ранения дробью, стрелой, шариком;
4) минновзрывные повреждения.
2. Неогнестрельные:
1) холодным оружием;
2) вторичным травмирующим снарядом;
3) при авариях.
II. По количеству:
1) одиночные;
2) множественные (большое количество входных отверстий);
3) сочетанные (раны, одна или несколько, проходят через органы с различной функцией);
4) комбинированные (наносятся различными видами оружия, отличающегося по своей химической и физической природе).
III. По характеру.
1) резаные;
2) колотые;
3) рубленые;
4) огнестрельные;
5) ушибленные;
6) размозженные;
7) рваные;
8) укушенные;
9) скальпированные;
10) отравленные;
11) смешанные.
IV. По характеру раневого канала:
1) сквозное;
2) слепое;
3) касательное;
4) проникающее;
5) непроникающее.
V. По инфицированности:
1) инфицированные (это чаще случайные раны);
2) неинфицированные (асептические, операционные раны).
Критерии проникающего характера раны
1. Для полости черепа – ранение твердой мозговой оболочки.
2. Для полости сустава – ранение синовиальной (суставной) оболочки.
3. Для брюшной полости – ранение париетальной (пристеночной) брюшины.
4. Для грудной полости – ранение париетальной (пристеночной) плевры.
Строение раны
В ране выделяют следующие составные части: края, раневой канал, стенки, дно, содержимое.
Структура повреждения
При ранениях, особенно огнестрельных, в области раны выделяют 3 зоны:
1) зона некроза (соприкасается с повреждающим предметом);
2) зона ушиба (пограничная зона);
3) зона функционального повреждения (зона сотрясения).
Характерные признаки раны
1. Боль. Наиболее интенсивно этот симптом выражен при ранении нервных стволов и сплетений, надкостницы, брюшины. Следует отметить, что ранения вещества головного мозга – безболезненные. Характер и интенсивность боли будет зависеть от остроты ранящего предмета, скорости нанесения ранения (при высокой скорости в первые секунды боль не ощущается). Если происходит усиление боли на 2–3-и сутки, это свидетельствует о развитии осложнений.
2. Кровотечение. Характер кровотечения зависит от характера поврежденного сосуда (артерия или вена) и величины давления в поврежденном сосуде. Так, например, при ранении артерии диаметром 3 мм (это сонная, плечевая артерии) смерть от кровопотери наступает примерно через 3–4 мин. Резаные раны обильно кровоточат, в отличие от размозженных ран, для которых характерно незначительное кровотечение.
3. Зияние. Зияние раны зависит от расположения раны.
4. Общие симптомы ранения: обморок, шок, коллапс, лихорадка.
Особенности течения раневого процесса
В зависимости от характера ранения и ряда других факторов течение раневого процесса может проходить по 2 направлениям.
1. Заживление раны путем первичного натяжения (путем самоочищения) – происходит, когда имеется минимальное бактериальное загрязнение раны, малая глубина раны, плотное соприкосновение краев раны, хороший иммунитет.
2. Заживление раны путем вторичного натяжения (сопровождается нагноением).
Выделяют 3 периода раневого процесса.
1. Травматический отек. Продолжается приблизительно 2–3 суток, на 3-и сутки уменьшается и на 4-и сутки практически исчезает. При ранении происходит нарушение местного кровотока за счет пареза кровеносных сосудов. В результате этого происходит увеличение объема поврежденных тканей и сдавление ими раневого канала, сосудов, что может усугубить явления гипоксии. При этом может произойти прогрессирование некротических процессов.
2. Период гидратации. После уменьшения на 4-и сутки травматического отека начинается воспалительный процесс, что можно выявить по наличию демаркационной линии. В этот период происходит развитие грануляционной ткани и биологическое очищение раны.
3. Период дегидратации. В этот период происходит эпителизация (рубцевание) раны.
Первая помощь
Основные принципы оказания первой медицинской помощи следующие.
1. Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения накладывается кровоостанавливающий жгут. Или производят временную остановку кровотечения другими методами (пальцевое прижатие, максимальное сгибание конечности, заведение за спину верхней конечности, наложение жгута – закрутки, жгута с противоупором, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны).
2. Обезболивание. Для предупреждения развития травматического шока (вследствие мощной болевой афферентной импульсации), ослабления болевого синдрома применяют различные обезболивающие, в зависимости от выраженности боли. Применяют – спазган, баралгин, анальгин, промедол, омнопон и др. Для уменьшения болевого синдрома можно также применять обкладывание области повреждения пузырем со льдом.
3. Иммобилизация, обеспечение функционального покоя пораженной части тела.
4. Защита раны от инфицирования. Производят обработку окружности раны (сбривают волосы на площади около 5–10 см в диаметре; очищают кожу каким-либо спиртовым раствором, вытирают насухо.) Кожу обрабатывают по направлению от раны к периферии, чтобы используемые для обработки растворы не попадали в рану. Инородные тела, которые находятся в самой ране, нельзя удалять, так как это может вызвать кровотечение.
Далее на рану накладывается асептическая повязка. Для наложения стерильной повязки используют индивидуальные перевязочные пакеты. Повязку необходимо зафиксировать на время транспортировки пострадавшего, для этого можно использовать сетчато-трубчатые бинты.
Если имеется вынужденная задержка в первичной хирургической обработке раны, то можно произвести обкалывание краев раны раствором антибиотика с новокаином.
При любом ранении пострадавшему вводят противостолбнячную сыворотку (ПСС) 3000 АЕ по Безредко. Перед введением обязательно проведение внутрикожной пробы разведенной сывороткой (1 : 100). Также вводят столбнячный анатоксин (АС) 1,0 мл.
Особенности оказания первой помощи при различных ранениях (укушенные, отравленные раны)
При укушенной ране ее не закрывают, как обычно, стерильной повязкой, а оставляют открытой и обрабатывают саму рану перекисью водорода, так как микроорганизмы, которые имеются в ране, в данном случае являются факультативными анаэробами. Если собака, которая укусила пострадавшего, неизвестна, убита или не привита от бешенства, то больного нужно госпитализировать в стационар. Также особое внимание следует уделить локализации ранения. Если укус локализуется на лице, голове, имеются множественные укусы, то вводят антирабический иммуноглобулин (в дозе 0,5 мл/кг) по Безредко. Необходимо введение антирабической вакцины. Вакцину вводят ежедневно подкожно в живот. Средняя продолжительность курса 20–25 дней, по окончании основного курса проводят 2–3 ревакцинации с интервалом в 10 дней.
