Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
– на другом сформирован Т-образный выступ, проведенный через эту прорезь.
При сведении рукояток Т-образный выступ скользит по прорези в направлении к замку. При ослаблении усилия на рукоятки за счет упругих свойств пружинящих стальных пластин происходит автоматическое разведение губок (рис. 29).
Рис. 29. Конструкция однолистовой и двухлистовой возвратной пружины (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – однолистовая возвратная пружина; б – двухлистовая возвратная пружина.
...Внимание!
При работе с костными щипцами следует избегать попадания складки хирургической перчатки под перемещающуюся часть пружины. Перчатка может быть повреждена имеющимися в этой зоне острыми выступами возвратной пружины.
Рукоятки костных щипцов литые, массивные, отличаются особой прочностью.
Вблизи замка на одной или на обеих рукоятках имеются курковые выступы для упора кисти в промежутке между большим и указательным пальцем.
...Внимание!
Для рассечения кости необходимо приложить на кромках губок силу около 100 кг.
На рукоятках кусачек физически хорошо развитый хирург может развить усилие 25–30 кг.
Поэтому оптимальное соотношение длин губок и рукояток обычно 1: 5. По закону рычага такое соотношение обеспечивает достижение на губках кусачек необходимого усилия, пятикратно превосходящего усилие на рукоятках.
Увеличение рычага за счет удлинения рукояток ограничено расстоянием между разведенными первым пальцем и мизинцем руки хирурга. Расходящиеся под большим углом рукоятки неудобны для их захватывания одной рукой.
Использование замка с двойной передачей позволяет добиться значительного увеличения усилия на режущих кромках инструмента без увеличения длины рукояток (удлиняется только конструкция замка).
Принципиально иную конструкцию имеют костные кусачки Дальгрена, предназначенные для быстрого образования прорези в плоских костях (при трепанации черепа). Их рабочая часть имеет вид крючка, прорезающего плоские кости черепа наподобие ножа для вскрытия консервов. Частями кусачек Дальгрена являются:
1. Рукоятки.
2. Ординарный винтовой замок.
3. Подвижные рабочие элементы:
– на одном из них на оси прикреплен нож-крючок;
– другой имеет прорезь, пропускающий нож-крючок.
4. При разомкнутых рукоятках нож-крючок опущен.
5. При сведении рукояток приведение крючка к нижней рабочей части обеспечивает формирование прорези в толще кости (рис. 30).
Рис. 30. Конструктивные особенности кусачек Дальгрена (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – кусачки Дальгрена для рассечения узких костных пластин; б – кусачки Дальгрена для пересечения широких костных пластин. 1 – нож-крючок; 2 – регулировочный винт; 3 – замок; 4 – рукоятки; 5 – листовые возвратные пружины.
...Внимание!
Кусачки Дальгрена позволяют существенно уменьшить затраты времени на вскрытие черепной коробки.
Недостаток их применения – образование большого диастаза между костными фрагментами.
Правила работы с костными щипцами (кусачками):
1. Форма края кости после скусывания должна полностью соответствовать форме губок костных щипцов (кусачек).
2. В неглубокой ране целесообразно использовать прямые кусачки. В глубокой ране нужно применять только кусачки, изогнутые по плоскости или по ребру.
3. Следует рационально применять режущие кромки:
– у кусачек с губками овальной или полукруглой формы желательно использовать только наиболее выступающую часть дуги режущих кромок; не следует прикладывать усилия к их боковинам;
– исключением являются действия прямоугольными кусачками. При скусывании ими кости следует применять весь контур режущих кромок.
4. Максимальное усилие при применении кусачек с прямолинейной режущей кромкой нужно прикладывать в зоне, отстоящей на некотором расстоянии от кончика лезвия.
5. Толщина захватываемого участка кости не должна быть равной максимальной амплитуде разведения режущих кромок; лучшие условия создаются, если режущие кромки разведены на 2/3 возможного размаха.
6. Достигать цели нужно за счет последовательного выкусывания мелких костных фрагментов в соответствии с известным правилом «лучше меньше, да лучше».
7. Недопустимы выламывающие движения вперед-назад за счет использования ручек кусачек в качестве своеобразного рычага.
8. Не рекомендуется применять качательные движения рукояток кусачек из стороны в сторону из-за возможности раздробления кости.
9. Установив губки кусачек в исходное положение, нужно за счет легкого сжатия рукояток наметить своеобразные зарубки на поверхности кости для исключения соскальзывания инструмента.
10. После установки губок на поверхности кости нужно четко проконтролировать положение режущих кромок для исключения повреждения прилегающих тканей.
11. Для возвращения губок в исходное положение следует использовать действие возвратной пружины.
12. По мере удаления фрагментов кости нужно систематически очищать углубление между режущими кромками от небольших костных осколков.
3.6. Распаторы
Распаторы предназначены для отделения надкостницы от кости с помощью клиновидной режущей кромки инструмента.
Отделение надкостницы от кости является этапом ряда операций, связанных с необходимостью рассечения кости.
Грубое повреждение лезвием пилы или остеотома надкостницы, состоящей из соединительной ткани и содержащей камбиальные костные клетки, провоцирует ее бурное разрастание с последующим окостенением. При этом на конце опила кости могут формироваться выступы причудливой формы – остеофиты.
Остеофиты нередко предопределяют непригодность культи для протезирования, вследствие повреждения мягких тканей на конце культи, оказавшихся между острыми костными выступами и внутренней поверхностью гильзы протеза.
Минимальная травматизация надкостницы достигается следующими техническими приемами (рис. 31).
Рис. 31. Общепринятая техника обработки надкостницы при ампутации: 1 – циркулярное рассечение надкостницы скальпелем; 2 – отодвигание надкостницы в дистальном направлении распатором Фарабефа; 3 – установка лезвия пилы на 2–3 мм дистальнее края надкостницы.
1. На уровне ампутации острым скальпелем циркулярно рассекают надкостницу, обеспечивая сохранение ее ровного края и минимальную травматизацию.
2. С помощью специального инструмента (распатора Фарабефа) надкостницу смещают от уровня рассечения дистально. При этом край рассеченной надкостницы на уровне ампутации становится хорошо видимым.
3. Отступя от видимого края надкостницы дистально на 23 мм, устанавливают лезвие пилы и кость перепиливают. Зубья пилы не касаются надкостницы и не травмируют ее, поэтому вероятность формирования остеофитов уменьшается.
Описанный способ, при котором кость перепиливают на одном уровне с краем надкостницы, называется транспериостальным.
Требования, предъявляемые к распаторам:
1. Достаточная масса для обеспечения плотного прилегания режущей кромки к кости.
2. Повышенная прочность, исключающая возможность поломки или излома лезвия.
3. Сохранение свойств режущей кромки при многократных поступательных движениях.
4. Разнообразие форм режущей кромки для адаптации распатора к поверхности кости.
5. Хорошие эргономические свойства для надежной фиксации в руке хирурга.
6. Универсальность конструкции, обеспечивающая возможность применения инструмента в ранах разной формы и глубины.
Распаторы подразделяют на две группы:
1) общехирургические;
2) реберные.
Общехирургические распаторыОбщехирургические распаторы Фарабефа бывают прямыми и изогнутыми (загнутыми).
Распатор имеет следующие части:
1. Рабочая кромка, заточенная под углом 45–50°.
2. Шейка.
3. Опорная площадка с поперечными насечками для упора указательным пальцем.
4. Рукоятка (рис. 32).
Рис. 32. Основные конструктивные элементы общехирургического распатора (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – изогнутый распатор Фарабефа; б – прямой распатор Фарабефа. 1 – рабочая кромка; 2 – опорная площадка; 3 – шейка; 4 – рукоятка.Режущая кромка распатора может иметь различную форму:
– прямолинейную;
– изогнутую по дуге, обращенной выпуклостью кнаружи;
– изогнутую по вогнутой дуге.
Рукоятку общехирургического распатора фиксируют в ладони, упирая дистальную фалангу указательного пальца в рабочую площадку для обеспечения четкого контроля прилагаемого усилия. Движение режущей кромки должно быть направлено «от себя»....Внимание!
Пренебрежение установкой дистальной фаланги указательного пальца на рабочую площадку резко снижает точность движения инструментом.
