Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
1. Проволочная пила Джильи (Джигли) с небольшой высотой зубцов.
2. Проволочная пила Оливекрона с выраженными клиновидными зубцами.
Правила перепиливания диафиза кости:
1. Перед началом основного действия нужно произвести так называемый «запил», то есть образовать начальную борозду движением пилы «на себя». Этот прием исключает скольжение зубьев пилы по поверхности кости с возможным повреждением мягких тканей.
2. При перепиливании диафиза кости конечности нужно производить тягу по продольной ее оси, чтобы не допустить затруднения хода пилы и предотвратить возможность перелома кости с образованием острых обломков.
3. Выполняя пилящие движения, нужно использовать всю длину лезвия пилы....Внимание!
Мелкие частые движения лезвием пилы, использующие только ограниченный участок его «рабочей» зоны, не только малоэффективны, но могут сопровождаться образованием неровной поверхности опила.
Неэффективные движения пилы и сильный нагрев лезвия могут навести на мысль о не извлеченном металлическом стержне из просвета костномозгового канала.
4. Проволочную пилу нужно натягивать в виде прямой линии или под тупым углом. При образовании лезвием пилы прямого угла или встречной петли происходит его излом.
5. Ассистент хирурга должен постоянно контролировать ширину костной щели, предупреждая возможность перелома кости или ограничения движения лезвия пилы.
6. При углублении пропила кости нужно движения лезвием замедлить, исключив возможность ятрогенных повреждений мягких тканей и сосудисто-нервных пучков.
7. Не следует надавливать на лезвие пилы. Увеличение глубины пропила определяется количеством возвратно-поступательных движений лезвия и остротой его зубьев.
8. Следует исключать возможность изгиба лезвия при отклонениях движений руки от директивного направления пропила.
9. При необходимости выполнения фигурного распила следует применять дополнительные пропилы или использовать проволочную пилу.
10. Удаляемую часть кости следует обязательно фиксировать костным держателем.
11. За счет отклонения плоскости движения рук относительно оси движущейся проволочной пилы можно производить перепил плоских костей под различными углами.
12. Для проведения проволочной пилы под перепиливаемый участок кости следует использовать проводник Поленова. Эта узкая металлическая пластина также предохраняет подлежащие ткани от повреждения.
...Маленькие хитрости:
При внезапном разрушении ушка проволочной пилы взамен ручки можно применить кровоостанавливающий зажим Кохера.
Подводить проволочную пилу под кость можно также с помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима, лигатурной иглы, желобоватого зонда или диссектора.
13. Ширина лезвия должна соответствовать целям манипуляции:
– широкие полотна наиболее применимы для прямолинейных разрезов и чаще используются при ампутации конечности;
– пилы с относительно узким полотном предназначены для распилов по кривой или ломаной линии;
– косые распилы плоских костей удобнее выполнять с помощью проволочной пилы.
...Внимание!
Рамочную пилу обычно удерживают обеими руками. При этом правой рукой фиксируют рукоятку, а левой – удаленную поперечину рамки. Такое положение рук обеспечивает стабильное положение лезвия.
Пила медицинская листовая удерживается одной рукой как рукоятка пистолета. Следует учитывать, что способ фиксации пилы приводит к значительной девиации лезвия.
3.5. Щипцы костные (кусачки)
Щипцы костные (кусачки) предназначены для рассечения кости, скусывания небольших костных выступов при хирургической обработке ран, обработке опила кости при ампутации конечности, формирования входных отверстий при трепанации стенок полостей.
Требования, предъявляемые к костным щипцам (кусачкам):
1. Относительная легкость рассечения кости без приложения значительных усилий на рукоятки инструмента.
2. Возможность точного моделирования при скусывании края кости.
3. Предупреждение ятрогенных повреждений соседних тканей. Все края щипцов, кроме режущих, должны быть закруглены.
4. Повышенная прочность всех частей инструмента, позволяющая развивать большое усилие без его поломки.
5. Возможность установки рабочих частей инструмента в раз – личных плоскостях.
6. Возвращение рабочих частей в исходное положение при прекращении усилия на рукоятках.
7. Относительная универсальность, определяющая возможность без смены инструмента выполнять разные манипуляции на костях разной толщины и формы.
8. Длительный срок эксплуатации инструмента.
Конструктивные особенности костных щипцов (кусачек)
Костные щипцы (кусачки) имеют следующие части:
1. Губки с режущими кромками разной формы.
2. Винтовой замок (двойной или ординарный).
3. Рукоятки с усиливающими упорами.
4. Пластинчатую возвратную пружину (рис. 27).
Рис. 27. Основные элементы конструкции костных щипцов (кусачек) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – губки с режущими кромками; 2 – винтовой замок; 3 – рукоятки с усиливающими упорами; 4 – пластинчатая возвратная пружина.
К особенностям устройства костных щипцов относятся:
1. Соединение рабочих частей (губок) и рукоятки с помощью замка усиленной конструкции.
2. Наличие возвратной пластинчатой пружины между рукоятками для возвращения губок в исходное (готовое к работе) положение после скусывания участка кости.
3. Плотное смыкание режущих кромок по всему контуру (периметру).
4. Легкий, плавный ход шарнирного соединения.
В зависимости от особенностей конструкции различают следующие виды костных щипцов (кусачек):
1. Кусачки с прямыми губками (лезвиями).
При этом лезвия могут быть:
– прямые (находящиеся в одной плоскости с рукоятками);
– изогнутые по плоскости;...Внимание!
Инструмент с прямыми режущими кромками (губками), расположенными под углом к плоскости рукояток, называют «кусачками Горслея».
– изогнутые по ребру.
2. Кусачки с овальными губками подразделяют на:
– прямые;
– изогнутые по плоскости;
– изогнутые по ребру.
3. Кусачки с полукруглыми губками. Обычно такие кусачки бывают прямыми.
4. С прямоугольными (коробчатыми) губками (рис. 28).
Рис. 28. Различные формы режущих кромок (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – кусачки Листона с прямолинейным лезвием, расположенным под разным углом к плоскости рукояток.
Рис. 28. (Продолжение): б – кусачки Люера с короткими губками, оснащенными овальной режущей кромкой; в – кусачки Борхарда с удлиненными губками, оснащенными овальной режущей кромкой.
Рис. 28. (Окончание): г – кусачки Янсена с удлиненными губками, имеющими узкую овальную режущую кромку; д – кусачки Зауэрбруха – Штилле с прямоугольной режущей кромкой.
Требования, предъявляемые к губкам (режущим кромкам) костных щипцов (кусачек):
– отсутствие вмятин, заусениц, зазубрин;
– абсолютно плотное соприкосновение режущих кромок по всей длине....Внимание!
В отличие от ножниц режущие кромки костных кусачек не должны заходить друг за друга.
Боковое смещение режущих губок не должно превышать 0,06 мм.
Винтовой замок инструмента может быть разъемным (редко) или неразъемным.
Кроме того, замок бывает или одношарнирным, или двухшарнирным (замок с двойной передачей).
По сравнению с одношарнирным устройством, замок с двойной передачей позволяет уменьшить усилие, развиваемое на рукоятках, для достижения того же эффекта на рабочих кромках (губках) инструмента.
Между рукоятками инструмента обычно находится возвратная листовая пружина, позволяющая автоматически возвращать губки в разомкнутое состояние после прекращения надавливания на рукоятки.
Конструктивные особенности пружины:
1. Однолистовая возвратная пружина изогнута по пологой дуге. При этом один конец пружины (обычно расширенный) жестко закреплен на внутренней стороне одной рукоятки инструмента. Другой конец пружины (суженный) свободно скользит по углублению, имеющемуся на внутренней поверхности другой рукоятки. При сведении рукояток свободный конец пружины перемещается по углублению по направлению к замку. При прекращении усилия за счет упругих свойств металлической пластины происходит разведение рукояток с размыканием губок.
2. Каждый из элементов двухлистовой пружины закреплен одним концом упругого стального листа вблизи концов обеих рукояток на их внутренних поверхностях.
Свободные концы пружин имеют сочетанную конструкцию:
– на одном конце имеется прямоугольная прорезь;
