Амир Габбасов - Лазерная коррекция зрения
или
Sph 0 D cyl –4,25 D ax 57° (простой миопический астигматизм),
или
Sph +4,75 D cyl +2,50 D ax 41° (сложный гиперметропический астигматизм),
или
Sph –2,0 D cyl +4,75 D ax 12° (смешанный астигматизм).
Вот это как раз и определяет авторефрактометр (рис. 10). А авторефрактокератометр еще определяет кривизну передней поверхности роговицы в двух меридианах. В распечатке появляется три цифры: самый сильный меридиан, самый слабый меридиан и средний показатель. Показатель может определяться в радиусе кривизны роговицы (например, 7,2 или 8,4 мм). Но чаще всего используют измерение этого показателя в диоптриях (например 44,25 D). После этой цифры идет такой же уточняющий показатель, как у cyl – axis, показывающий, в каком меридиане (оси) у роговицы есть такая оптическая сила.
Кератометрия нужна для определения параметров лазерного излучения. Но есть еще одно значение этого числа. Если оптическая сила роговицы больше 46 диоптрий, вы должны обратить на это внимание врача и спросить у него: «У меня, случайно, не кератоконус?» Есть такое серьезное заболевание, о котором еще не раз будет упомянуто на этих страницах, именно оно является главным противопоказанием к лазерной коррекции.
Измерение же «минусов» и «плюсов» в данном случае необходимо для проведения следующего этапа.
Рис. 10. Автокераторефрактометр: общий вид (а) и вид со стороны пациента (б)
Определение остроты зрения
Через это проходили все. «Закройте левый глаз. Прочтите самую нижнюю строчку, из тех, которые видите...» Таблицу Головина—Сивцева помнит наверное подавляющее большинство населения (рис. 11). Верхняя строчка, она же 0,1 – «Ш Б», а десятая строчка сверху, она же 1,0 – «н к и б м ш ы б». Проверяют сначала, сколько строчек пациент видит без очков (без коррекции), потом надевают на пациента специальную очковую оправу и вставляют в нее из очкового набора стекла, соответствующие данным авторефрактометрии. Отдельно сферическое стекло, отдельно цилиндрическое (астигматическое). Цилиндрическое начинают поворачивать в разные стороны, чтоб уточнить правильную ось (меридиан) цилиндра. А затем записывают результаты.
Vis OD 0,1, с корр. Sph – 4,5 cyl – 0,5 ax18° = 0,9
«Vis» – visus, то есть зрение.
«OD» – oculus dextra, то есть глаз правый. Соответственно «OS» – левый глаз, а «OU» – оба глаза.
«0,1» – острота зрения без очков 0,1, то есть пациент видит только первую, верхнюю строчку «ШБ».
«с корр.» – с коррекцией, то есть с теми стеклами, которые вставляли в очковую оправу.
«Sph – 4,5 cyl – 0,5 ax18°» – оптическая сила стекол, которые вставляли в очковую оправу. В данном случае вставили сферическое стекло –4,5 диоптрий и цилиндрическое – 0,5 по оси 18° (примерно по горизонтали).
«=0,9» – с вышеперечисленной очковой коррекцией пациент прочитал девятую строчку сверху. Нормальным зрением считается острота от 0,8 и больше (0,9; 1,0; 1,25; 1,5; 2,0; 5,0 и т. д.), так что в данном случае все в порядке.
В дальнейшем врач может обещать после лазерной коррекции только ту остроту зрения, которую пациент продемонстрировал с очковой коррекцией во время обследования. «То, что сейчас вы видите в очках, после лазерной коррекции будете видеть без очков».
Рис. 11. Таблица Головина—Сивцева для исследования остроты зрения.
Следует сказать о современной аппаратуре для проверки остроты зрения. Вместо таблицы Головина—Сивцева можно использовать проектор знаков. Проектор похож на аппараты для просмотра слайдов или диафильмов. Он способен проецировать на стене напротив пациента буквы разного размера. Управляется с помощью дистанционного пульта.
Вместо очкового набора можно использовать фороптер. Это небольшое сооружение на подвижной стойке устанавливается перед глазами пациента. Подбор стекол проводится механически или так же, как в проекторе, дистанционно.
Бесконтактная тонометрия
Тонометрия, измерение внутриглазного давления, проводится бесконтактно, с помощью импульса потока воздуха (рис. 12). Поэтому это измерение называют пневмотонометрией. Суть метода проста. Аппарат наблюдает глаз с помощью видеокамеры. Во время измерения тонометр «выстреливает» порцию воздуха в глаз строго определенной силы. Под действием микроудара воздуха роговица чуть прогибается внутрь глаза. Этому прогибу противодействует внутриглазное давление. Видеокамера фиксирует степень прогиба роговицы и на основании этих данных определяет величину внутриглазного давления.
Рис. 12. Пневмотонометр способен определить внутриглазное давление бесконтактным методом
Показатели пневмотонометрии должны быть не больше 20–21 мм рт. ст. Повышенное внутриглазное давление может быть проявлением глаукомы. А глаукому прежде необходимо компенсировать с помощью лекарств или операции, и только затем решать вопрос о возможности проведения лазерной коррекции.
Биомикроскопия
Биомикроскопию проводят микроскопом со щелевой подачей света – щелевой лампой. Врач под большим или малым увеличением осматривает веки, белочную оболочку (белок, то есть конъюнктиву и склеру) глазного яблока, роговицу, радужку, хрусталик, стекловидное тело. Со специальной лупой он может рассмотреть и глазное дно, но обычно для этого используют офтальмоскоп.
На щелевой лампе можно диагностировать катаракту, подвывих хрусталика, бельмо или рубец роговицы и множество других заболеваний, некоторые из которых могут стать противопоказанием к лазерной коррекции.
Примерный краткий текст описания биомикроскопического осмотра в норме.
OD спокоен. Конъюнктива чистая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, блестящая, сферичная. Передняя камера средней глубины. Радужка: рисунок четкий, без особенностей. Зрачок круглой формы, диаметром около 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные.
Капли
Пора закапывать капли, расширяющие зрачок, о которых в этой главе уже говорилось (мидриатики). И подождать, пока они подействуют.
При некомпенсированной глаукоме эти капли применять нельзя.
Периметрия
Проверка поля зрения, которое позволяет вместить в оба глаза половину горизонта (см. главу 1). Какой бы современный или не современный аппарат ни применялся для проверки поля зрения, суть его почти всегда одна и та же. Пациент смотрит в центр, прямо перед собой на определенную метку. На разном удалении и в разных направлениях от этой метки появляются маленькие пятнышки света, которые могут быть разного размера, цвета и интенсивности. Обследуемый не смотрит на эти пятнышки, но замечает их «краем глаза». Если он видит данное пятнышко, то дает знать об этом голосом или нажатием специальной кнопки. По тому, где он видит пятнышки, а где нет, составляют карту полей зрения.
Рис. 13. Компьютерный периметр
С помощью этого исследования можно обнаружить заболевания сетчатки, зрительного нерва и всего зрительного тракта, вплоть до головного мозга (рис. 13). Если есть проблемы в зрительном тракте, то исправлять что-нибудь в глазу, в том числе делать лазерную коррекцию, часто малоэффективно.
Офтальмоскопия
Осмотр глазного дна. Глазное дно – это там, где находится сетчатка, там, где виден диск зрительного нерва (место выхода зрительного нерва, идущего из глаза к головному мозгу). Осматривать глазное дно лучше «с широким зрачком». Радужка не мешает, и видна не только центральная область, но и периферия.
Офтальмоскопия может быть прямой и непрямой. При прямой офтальмоскопии врач светит вам в глаз электрическим офтальмоскопом, держа его в нескольких сантиметрах и от вашего, и от своего глаза. При непрямой офтальмоскопии у вашего глаза находится только увеличительная линза (чаще +13,0 диоптрий), а врач с офтальмоскопом находится на расстоянии вытянутой руки.
Для проведения офтальмоскопии необходим источник яркого света, освещающий глазное дно, и система линз, позволяющая провести фокусировку (прямая офтальмоскопия) или увеличить (непрямая офтальмоскопия) изображение.
Прямую офтальмоскопию проводят только электрическим офтальмоскопом (цилиндрический предмет длиной около 15–20 см, из своего утолщенного конца испускающий луч света). Непрямую офтальмоскопию можно проводить как электрическим, так и зеркальным офтальмоскопом (всем знакомое круглое зеркало с отверстием в центре, отражающее свет от настольной лампы) или бинокулярным (врач осматривает глазное дно не одним глазом, а через систему из двух окуляров, чем-то похожую на бинокль) офтальмоскопами. Осматривая глазное дно вашего правого глаза, врач сначала просит вас смотреть на мизинец своей правой руки, а при осмотре дна левого глаза – на левое ухо. При таком положении вашего взгляда врач видит диск зрительного нерва. Потом он будет просить вас смотреть в других направлениях, осматривая другие области сетчатки.
