Виктор Барановский - Справочник медицинской сестры
Гипервитаминоз D у детей может осложняться пневмонией, пиелонефритом и нефросклерозом, мочекаменной болезнью, миокардитом и миокардиосклерозом, артериальной гипертонией, тяжелой дистрофией. В связи со снижением реактивности организма возникают интеркуррентные заболевания, сепсис. В тяжелых случаях гипервитаминоз D может привести к летальному исходу.
Лечение гипервитаминоза D должно быть комплексным, направленным на устранение токсикоза, функциональных и обменных нарушений, повышение защитных сил организма. Необходимо правильное питание, предпочтительнее материнским молоком, обильное питье, ограничение или исключение молочных продуктов, творога. Дети должны получать витамин А в концентрированном растворе по 1–2 капли 2 раза в день в течение 2–3 недель, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, ферменты. Показано введение кокарбоксилазы по 25–50 мг в/м или в/в в течение 2–3 недель.
Для дезинтоксикации в/в капельно вводят плазму, гемодез и другие кровезаменители, глюкозу и изотонический раствор хлорида натрия, 4 % раствор гидрокарбоната натрия из расчета 4–5 мл/кг массы тела.
Если нет повышенного давления, назначают преднизолон по 1 мг/кг массы тела в течение 10–14 дней в убывающей дозе. В ряде случаев стимулирующее лечение включает гемонтрансфузии, гамма-глобулин. Необходимо применение сердечных средств и антибиотиков в сочетании (по показаниям) с сульфаниламидными препаратами.
Профилактика гипервитаминоза D заключается в соблюдении всех правил лечения и профилактики рахита, постоянном контроле биохимических показателей крови и систематическом проведении пробы Сулковича (особенно при лечении большими дозами витамина D), постоянном наблюдении за ребенком во время лечения.
Спазмофилия при рахите. В период реконвалесценции рахита, особенно при длительной инсоляции или применении массивных доз витамина D, может очень резко и быстро измениться состояние внутренней среды ребенка. Надо учитывать, что под воздействием витамина D усиливается поглощение кальция костями и может возникать гипокальциемия (до 0,007 г/л), сопровождающаяся относительной гиперкалиемией. Одновременно увеличивается обратное всасывание почками фосфора и аминокислот и развивается гиперфосфатемия (доО,008 г/л) и алкалоз. Остро наступающая гипокальциемия на фоне алкалоза ведет к развитию спазмофилии (тетании) – приступа клоникотонических судорог, сопровождающихся ларингоспазмом и асфиксией. Ребенок с коротким «петушиным» криком падает, теряет сознание, перестает дышать и резко синеет.
Признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости могут появиться до приступа судорог, это дает возможность предотвратить его. К предвестникам приступа спазмофилии относятся вздрагивания ребенка при включении яркого света, громком звуке, периодически могут появиться карпопедальный спазм и «рука акушера», подергивания отдельных мышечных групп (в частности, мимической мускулатуры). В таких случаях необходимо проверить уровень кальция в крови и своевременно назначить внутрь глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день.
Приступы тетании требуют экстренных реанимационных мероприятий: искусственное дыхание «изо рта в рот», раздражение шпателем задней стенки глотки и надгортанника, чтобы вызвать рефлекторный вдох, внутривенное введение 3–5 мл 5-10 % раствора хлорида кальция, в дальнейшем назначение хлорида кальция внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2–3 недель. Если при всех проводимых мероприятиях отсутствует эффект, нужна немедленная нижняя трахеотомия.
Токсический синдром. Токсический синдром может развиться (особенно у детей раннего возраста) на фоне различных заболеваний – острых желудочно-кишечных, пневмонии, гриппа, острых респираторных заболеваний, стафилококковой инфекции. Относительная частота токсических форм заболеваний в этом возрасте обусловлена особой ранимостью центральной нервной системы, лабильностью обменных процессов, повышенной сосудистой проницаемостью. Чем младше ребенок, тем больше возможность развития токсикоза. Клинически различают два варианта токсикоза: токсикоз с преимущественным нарушением водно-солевого обмена и гемодинамики и нейротоксикоз с преимущественной реакцией со стороны центральной нервной системы и вегетативной нервной системы.
Токсикоз с эксикозом чаще наблюдается у детей грудного возраста, первых месяцев жизни, ослабленных, страдающих гипотрофией, у которых снижены ферментативная деятельность пищеварительного аппарата и бактерицидная активность пищеварительных соков. В таких условиях под влиянием различных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды усиливается рост и патогенность кишечной микрофлоры и ее распространение. Бактериальные токсины, микробы и продукты их жизнедеятельности вместе с другими патологическими компонентами содержимого кишечника легко проникают через кишечный и печеночный барьеры в ток крови и оказывают токсическое воздействие на центральную нервную систему и ее регуляторные механизмы. При этом извращается функция и других органов и систем, резко нарушаются обменные процессы, снижается иммунитет.
Начало заболевания чаще всего острое, бурное. Ребенок возбужден, беспокоен, но быстро развиваются вялость, адинамия. Появляются частая рвота и позывы на рвоту независимо от приема пищи. В рвотных массах остатки пищи, слизь, примесь желчи. Количество рвотных масс превышает полученный ребенком объем пищи и воды. Стул частый – до 20 раз в сутки, обильный, водянистый, иногда брызжущий, бедный каловыми массами, с примесью слизи. В связи с нарушением всасывания воды и быстрой потерей жидкости развивается обезвоживание, уменьшается масса тела (на 1 кг и более на 2–3 сутки).
При обезвоживании организма заостряются черты лица, появляется сухость склер и слизистых оболочек, западают большой родничок и глаза, губы делаются яркие, сухие, кожные покровы приобретают землисто-серый оттенок, кожа, взятая в складку, плохо расправляется, тургор тканей снижен. Преимущественно на нижних конечностях уплотнение подкожной жировой клетчатки достигает хрящевой консистенции. Появляется токсическое дыхание (шумное дыхание «загнанного зверя»), нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы (пульс частый, малый, тоны глухие, артериальное давление снижено, конечности холодные), почек. Сознание периодически затемненное, взгляд устремлен вдаль, могут развиться автоматические движения пальцев, затем наступает судорожный синдром – коматозное состояние.
Кровь сгущается, при этом отмечается ложное повышение гемоглобина и числа эритроцитов. Отделяется мало мочи, в ней обнаруживаются белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, в крайних случаях может быть анурия. В начале заболевания почти всегда повышается температура до 39–40 °C, а затем быстро снижается.
В зависимости от преимущественной потери воды или солей клинические проявления токсикоза с эксикозом могут несколько варьировать, что должно учитываться при назначении лечения.
При соледефицитном эксикозе преобладает потеря электролитов, происходит резкий сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, снижается содержание калия, натрия, хлоридов, иногда и кальция. Ведущим в клинике является дефицит калия – резкая заторможенность, сонливость, вялость, адинамия, спутанность сознания, мышечная гипотония, снижение рефлексов. В связи с резким снижением тонуса мышц нарушается дыхание, расширяются границы сердца и отмечается особая глухость тонов сердца, снижается артериальное давление, развивается парез кишечника, сопровождающийся метеоризмом.
Вододефицитный эксикоз в чистом виде встречается редко. Ему свойственно резкое возбуждение ребенка, двигательное беспокойство, высокая температура, нарушение сна, склонность к гипертонусу мышц, напряжение затылочных мышц, судороги, повышенная жажда. При вододефицитном эксикозе резко снижены пото-, слюно– и мочеотделение.
Более часто наблюдается изотонический эксикоз, при котором потеря жидкости и электролитов равномерна, и клиническая картина зависит от степени и глубины нарушения обменных процессов.
Токсикоз развивается в течение 2–3 дней, при правильном лечении проходит через 3–4 дня, но полное выздоровление длится 2–3 недели. При неблагоприятных условиях в этот период может присоединиться вторичная инфекция (стоматит, отит, пиурия, пневмония и другие интеркуррентные заболевания). Всегда после перенесенного токсикоза у ребенка прогрессирует гипотрофия и гиповитаминоз. Если не оказать своевременную помощь, возможен смертельный исход.
Проводится комплексное лечение, включающее борьбу с токсикозом и причинами, его вызвавшими, а также устранение обезвоживания и ацидоза, борьба с инфекцией, восстановление ферментативной активности и нормальных процессов пищеварения, ведется симптоматическая терапия.
