Виктор Барановский - Справочник медицинской сестры
Послеродовая профилактика. В этот период мать должна продолжать все меры профилактики в течение 1–2 месяцев, чтобы стабилизировать содержание витамина D в грудном молоке.
Неспецифическая профилактика рахита у детей включает комплекс мероприятий, обеспечивающих нормальное развитие ребенка, прежде всего это правильное естественное вскармливание со своевременным введением фруктовых и овощных соков, яблочного и овощного пюре, яичного желтка, кисломолочных продуктов, мяса. Необходимы правильный режим дня, регулярное проведение гимнастики, массажа, воздушные и гигиенические ванны, ежедневные прогулки на свежем воздухе, летом – пребывание за городом (воздушно-солнечные ванны в тени).
Меры специфической профилактики: применение рыбьего жира, препаратов витамина D и ультрафиолетовое облучение (УФО). Суточная потребность здорового ребенка в витамине D составляет 400–500 ME, у больного или недоношенного ребенка при неблагоприятных условиях внешней среды – до 1000–2000 ME. В 100 мл грудного молока содержится всего 4–6 ME витамина D, в коровьем молоке его почти нет. Поэтому все дети должны получать витамин D дополнительно.
Профилактику рахита у здорового доношенного ребенка в осенне-зимнее время и ранней весной надо начинать с конца 1-го месяца жизни. В этот период суточная потребность ребенка в витамине D обеспечивается ежедневным назначением рыбьего жира, содержащего в 1 мл 100 ME витамина D, а в одной чайной ложке 300–400 ME. Назначают рыбий жир с 4-недельного возраста по 5 капель в день, постепенно количество его увеличивают до 1 чайной ложки 2 раза в день (после 6 месяцев). Обычно рыбий жир дают в холодное время года, принимает его ребенок во время еды. Кроме того, в течение первой зимы ребенку проводят 2 курса облучения кварцем по 15–20 сеансов. Рыбий жир во время облучения не применяют.
Недоношенным детям, больным и находящимся в неблагоприятных условиях профилактику рахита проводят с 2-3-недельного возраста витамином D. Вводят витамин уплотненным методом в течение 10 дней, затем переходят на поддерживающую дозу ежедневно на протяжении первого года жизни ребенка.
При искусственном и смешанном вскармливании поддерживающая доза витамина D может быть обеспечена назначением смесей или витаминизированного молока. Доношенным детям чаще назначают масляный раствор, а недоношенным – спиртовой раствор витамина D.
В летнее время специфическую профилактику рахита здоровым детям не проводят.
Переношенным детям, детям с ранним закрытием родничка, тяжелой внутричерепной родовой травмой, микроцефалией, эндокринными расстройствами, изменениями в моче витамин D с профилактической целью не назначают.
Лечение рахита зависит от активности процесса, тяжести заболевания и характера течения. Для обеспечения эффективного лечения необходимо, чтобы оно сочеталось с правильным вскармливанием, хорошим уходом, лечением сопутствующих болезней. Диета детей даже первых месяцев жизни должна быть обогащена солями, микроэлементами и витаминами, для чего назначают овощные отвары, растертый в молоке крутой желток, 5–10 г творога в день.
Лечебные дозы витамина D зависят от степени тяжести заболевания. Необходимо учитывать полученный ранее витамин D и последующую противорецидивную профилактику.
Вместе с витамином D назначают цитратную смесь, усиливающую всасывание кальция из кишечника, уменьшающую ацидоз и позволяющую снизить дозу витамина D до 2/3 положенной. Состав смеси: лимонная кислота – 7 г, цитрат натрия – 3 г, сахарный сироп – 20 мл, дистиллированная вода – 180 мл. Смесь назначают по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2–3 недель.
Более физиологичным способом применения витамина D является дробный метод, при котором ежедневно покрывается суточная потребность ребенка в витамине D. При уплотненном методе лечения витамином D, показанием к которому являются тяжелый рахит, острое течение, сопутствующее заболевание пневмонией, ребенок получает большие дозы ежедневно. Проводят лечение в стационаре.
Фракционный (толчкообразный) метод: 1 раз в неделю в поликлинике ребенку дают одномоментно 100000 ME витамина D, количество приемов зависит от курсовой дозы препарата.
Для лечения рахита, особенно тяжелых форм, применяют спиртовой и масляный растворы витамина D повышенной концентрации (первый содержит 4000–5000, а второй до 6000 ME в одной капле). При этом необходимо пользоваться стандартными глазными пипетками с неповрежденным концом. Флаконы с витамином D надо хранить в защищенном от света месте, плотно закрытыми. Нельзя пользоваться спиртовым раствором витамина D, если флакон его был давно вскрыт, так как спирт может выдыхаться и концентрация витамина D в одной капле может повыситься, в результате чего может произойти передозировка препарата.
Нельзя назначать витамин D летом, а также одновременно с УФО и витаминизированным рыбьим жиром. Препараты кальция и творог назначают одновременно с витамином D только при грудном вскармливании. При искусственном вскармливании и во втором полугодии жизни в период лечения ограничивают количество кефира и цельного молока, отменяют творог, так как всасывание кальция может быть чрезмерным.
Повторный курс витамина D назначают не раньше чем через полтора месяца после первого и по строгим показаниям, так как задержка кальция в организме при этом может превысить норму в 2–3 раза и, следовательно, возможно развитие гипервитаминоза D.
Осторожно назначают витамин D с лечебной целью детям с внутричерепной родовой травмой, патологией эндокринной системы, при заболеваниях печени и почек, потому что у них легко развивается гипервитаминоз D даже при малых курсовых дозах.
Лечение рахита проводят под контролем биохимических исследований крови. Если это невозможно, нужно периодически проводить пробу Сулковича на содержание в моче кальция. Реактив Сулковича: щавелевокислый аммоний – 2,5 г, щавелевая кислота – 2,5 г, ледяная уксусная кислота – 5 г, дистиллированная вода – 150 мл. Смешивают равные количества мочи и реактива, появление помутнения говорит о выведении кальция с мочой. При резко положительной пробе Сулковича витамин D отменяют, ребенок подлежит диспансерному наблюдению для возможно раннего выявления признаков гипервитаминоза D.
ГипервитаминозD возникает при повышении доз витамина, применяемых для лечения и профилактики рахита, неправильном его применении (например, в летнее время, одновременно с УФО, с назначением рыбьего жира), при повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, выраженных обменных нарушениях. Гипервитаминоз D может возникать также и при чрезмерном употреблении творога, содержащего избыток кальция. Дело в том, что витамин D усиливает процессы всасывания в желудочно-кишечном тракте солей кальция и утилизацию кальция в организме. Чрезмерное всасывание кальция ведет к повышенному содержанию его в крови и отложению в стенках сосудов, кишечнике, внутренних органах. Одновременно в желудочно-кишечном тракте усиливается всасывание продуктов неполного переваривания пищевых веществ, токсинов, проникновение бактерий в кровь, что может вызвать картину вторичного токсикоза и бактериемию.
Появлению гипервитаминоза D способствуют нерациональное искусственное вскармливание, приводящее к нарушению обмена веществ, в том числе кальция, выраженные обменные и эндокринные расстройства, родовая травма, нарушение функции почек.
Симптомы гипервитаминоза D развиваются постепенно, а проявляются снижением аппетита вплоть до анорексии, жаждой, учащением мочеиспускания, рвотой, задержкой стула, немотивированными повышениями температуры, быстро развивающейся дистрофией, преждевременным закрытием большого родничка. Кожа становится сухой, пигментированной, серовато-бледной, подкожный жировой слой исчезает. В то же время сохраняются свойственные рахиту мышечная гипотония, повышенная возбудимость, нарушение сна, отставание психического развития и статических функций, изменения внутренних органов. Перечисленные симптомы часто неправильно трактуется как «цветущий» рахит и при этом продолжается лечение витамином D, что еще более ухудшает состояние больного.
В крови определяется лейкоцитоз и повышение уровня кальция. В начале заболевания кратковременно повышается и уровень фосфора, но гиперфосфатемия быстро сменяется снижением уровня фосфора в крови, что тоже напоминает рахит. Кальций начинает усиленно выводиться с мочой, давая положительную и резко положительную пробу по Сулковичу. При рентгенографии костей выявляется увеличение числа ядер окостенения по отношению к возрасту ребенка, преждевременное закрытие зон роста. Усиливается отложение кальция в костях и зонах роста, избыток его в крови приводит к кальцинозу стенок сосудов и внутренних органов (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, мышцы), что дает пеструю картину поражения многих органов и систем, напоминающую рассеянный склероз у взрослых больных.
