Ольга Власова - Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика
Современная Пинелю и постпинелевская практика заботы о безумцах демонстрирует несколько черт, отчетливо проступающих, по Кастелю, и в психиатрии XX в. Во-первых, требование изолировать безумца от внешнего мира, от тех факторов, которые вызвали и усугубляли болезнь. Такое оправдание изоляции способствовало ее терапевтической трактовке, и госпитализация стала основной терапевтической стратегией, аннулировав ранее предлагавшиеся де-госпитальные меры помощи.
Во-вторых, конституирование порядка психиатрической лечебницы как совокупности пространств, режима, специфической деятельности, иерархии и структуры, которые определяли повседневную жизнь пациента, и правила, по которым она проходила. Безумец изымался из внешнего мира и погружался в искусственную реальность, как ее называет Кастель, «социальную лабораторию, в которой все человеческое существование могло быть запрограммировано»[691]. В-третьих, отношения власти, связывающие невзаимными связями врача и пациента. Врач нес порядок рациональности, которому должен был подчиниться пациент, выражением этого подчинения стало моральное лечение.
Опекунство в такой структуре и в таких отношениях имело не только терапевтический, но и политический смысл. Больной признавался утратившим разум, и потому не мог вновь обрести его сам. Он мог возвратить свою человечность, свое человеческое лицо только в акте подчинения воплощенной во враче верховной власти. Опекунство выступило своеобразной моделью всеобщего контроля за социальными отношениями, и институт психиатрической помощи и опеки стал наследником политического абсолютизма. В тех слоях населения, которые он опекал, в своих дисциплинарных методах и политических целях институт психиатрии представлял обновленную прежнюю политику опеки.
Однако институт опеки безумцев столкнулся с многочисленными проблемами: необходимо было оправдание для интернирования безумцев, жестких дисциплинарных мер и объяснения случаев исправления и неисправления. В попытках разрешить эти противоречия и появилась психиатрия не просто как пространство опеки, но и как медицинское пространство.
Безумие не просто окружается медицинской практикой, а посредством конституирования медицинской институции происходит очерчивание нового юридического, социального и гражданского статуса безумца. Появляются многочисленные работы о безумии, начинают предлагаться авторские классификации, и в последних посредством сравнения и сопоставления различных форм уточняется новое определение статуса безумия. Центральной фигурой в формировании института психиатрической помощи Кастель, как и большинство историков медицины, называет Филиппа Пинеля, воплотившего в своей деятельности основные тенденции зарождающейся госпитальной психиатрии.
Статус безумца формируется, по Кастелю, на основании разрабатываемой в рамках практики психиатрической помощи картины безумия и программы его коррекции. Первым элементом этой картины становится симптомология, образующая теоретический корпус медицины психического здоровья, как называет это пространство Кастель. В рамках нозографических классификаций очерчивается преимущественно антропологически-психологический портрет безумца. Его описывают как эгоцентричного и необщительного, погруженного в нереальный мир, лишенного самообладания и не контролирующего свои эмоции и поступки. Вторым элементом выступает социальное понимание расстройства, описание безумия как социального нарушения. Проводятся многочисленные исследования взаимосвязи безумия и общества, безумия и цивилизации, безумия и периодов социальной и политической нестабильности, и Кастель отмечает, что в этом смысле ошибочно говорить, будто медицина до XX в. двигалась лишь в направлении органической гипотезы. На его взгляд, в историческом отношении медицина психического здоровья является первой формой социальной психиатрии, представившей социальный портрет безумного человека.
Третий элемент выступал связующим звеном между первым и вторым элементами, между антропологическим и социальным уровнями учения о безумии, и описывал этический компонент – доминирование моральных причин в происхождении безумия. В те времена безумие признается порожденным моралью, а не какими-то внешними физическими причинами. И этот третий элемент упрочивал связь нарождающейся теории и устоявшейся практики. Четвертый элемент представлял саму практику морального лечения. Закономерно, что если моральные причины доминируют в происхождении безумия, то инструментом избавления от него должно стать моральное лечение. Оно к тому же связывает безумца нерушимыми связями с врачом, который этим исправлением руководит и подкрепляет необходимость института контроля.
Пятый элемент очерчивал пространство практики и предполагал лечебницу, в которой под руководством врача осуществляется моральное лечение и перевоспитание. Считалось, что в лечебнице безумец ограждается от тех губительных факторов внешней среды, которые привели к развитию расстройства. Эта пятичленная структура психиатрической помощи, как отмечает Кастель, воплощенная в практике морального лечения, предполагает возможность обновления, однако обновление это ставит весьма важный вопрос, оказавшийся, как мы показали, решающим для практики антипсихиатрии: «Существенным вопросом для будущего, поскольку с ним связана возможность aggiornamento психиатрии в моделях сообщества, секторной модели и проч., становится вопрос о том, обречена ли такая политика всегда пользоваться инструментом замкнутого пространства»[692]. И Кастель отмечает, что все, кто развивал революционную практику вне стен больницы и лечебницы, так или иначе вновь возвратились к институциональной практике.
Кроме того, при вскрытии этой структуры психиатрической помощи и психиатрии, как подчеркивает Кастель, становится понятно, что «вопрос о “научной природе” психиатрии поэтому является лишь псевдопроблемой»[693]. Психиатрия не привнесла ничего нового в медицинское знание, она первоначально не связана с медицинскими открытиями, а, используя медицинские достижения, просто-напросто упорядочила традиционные дисциплинарные методы и дисциплинарную практику. На своих первых этапах психиатрия была чрезвычайно уязвима теоретически и развивалась преимущественно как практика.
По Кастелю, медицина психического здоровья никогда не соответствовала современной ей медицине: во время своего рождения как нового пространства социальной помощи она взяла в качестве основания уже устаревающую тогда систему нозографических классификаций. В пространстве практики она очертила терапевтическую область в терминах авторитарной педагогики вне связи с лечебной работой, таким образом обозначив разрыв как с современной медицинской теорией, так и с современной медицинской практикой. Эту печать двойного разрыва психиатрия несет до сих пор.
Медицинское обоснование интернирования запускает не только развитие теории, но и нарастание мощи практики, которая становится не просто практикой помощи, но также практикой управления безумцами, политической практикой. Формирование обособленного пространства интернирования безумцев приводит, по Кастелю, к появлению трех феноменов, особенно остро обсуждавшихся уже в психиатрии XX в. Во-первых, безумие становится стигмой, она закрепляется за человеком на всю его жизнь и от нее невозможно избавиться. Во-вторых, наступает эра всеобщей подозрительности: поскольку практика помощи сопутствует теперь практике поддержания психического здоровья, обычным для нее становится отслеживание и интернирование лиц с асоциальным поведением, безумцев. Поскольку начинают появляться специализированные учреждения для интернирования безумцев и профессионалы, которые отвечают за эти цели, формируется практика поиска безумцев как выслеживания. В-третьих, лечебница утрачивает надежду стать лучшим пространством для исправления безумцев[694].
Но любопытно в этом развитии и еще одно: практика психиатрической помощи становится политической практикой. Развивающиеся психиатрические институции налаживают тесный контакт с государством и с местной администрацией, и как наследники старых дисциплинарных учреждений, развивают в своих стенах и за их пределами практику управления безумием и контроля безумцев. В рамках практики интернирования переплетаются между собой две своеобразные стратегии обращения с безумцем: полицейская и медицинская. Причем, если первая выражается в последовательности «охрана общественного порядка – арест – конфискация имущества», вторая выражается в последовательности «забота о больном человеке – изоляция – направление в специализированное учреждение – уход – возможно, лечение»[695]. Эти два вектора сливаются воедино в психиатрических институциях.
