Ольга Власова - Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика
Период aggiornamento психиатрии длится и по сей день. Перераспределение властных отношений, о котором говорит Кастель, начало происходить во второй половине XIX в., и эти процессы по интенсивности и отчетливости он сравнивает с процессами, которые уже в XX в. запустили антипсихиатрические критики. Так он стремится осмыслить не только ситуацию возникновения современной психиатрии, но и современную ситуацию ее развития. Он говорит о том, что сегодня исследователи меньше связаны понятиями XIX столетия, одновременно эти понятия и связи между ними, образующие сеть теории и практики психиатрической помощи, настолько истончились, что без труда можно показать их последовательность. Ситуация обновления только способствует тому, чтобы использовать результаты этих исследований для толкования современных процессов в психоанализе и психиатрии. Это длинный путь, но, по Кастелю, он сегодня является наиболее верным: он смотрит на вторую половину XX в. через век XIX. Теоретические стандарты и стандарты практики, институциональные процессы, профессиональные и политические фигуры, особенности статуса безумцев – все это, как он считает, соткет сеть связей и отношений между двумя эпохами психиатрии, и все это поможет понять истоки и современность психиатрической помощи. При этом для Кастеля «психиатрия является действительно политической наукой, поскольку отвечает на проблему управления. Благодаря ей безумие стало “управляемым”»[686]. Именно психиатрия, по его мнению, включила безумие в общество. До ее развития безумец был абсолютно маргинальным элементом, он не мог нести наказания, поскольку признавался недееспособным, не мог быть вылечен и исправлен, поскольку признавался неизлечимым.
Вокруг потребности управления безумием и безумцами структурируются сферы интернирования: система государственных указов и делегированное государством местным властям и семье право управления безум цами. Репрессия при этом носит как общественный, так и частный (в случае семьи) характер. В этом пространстве наблюдается двойное движение, двойное делегирование. С одной стороны, государство, разрабатывая стандартные процедуры и законы контроля и управления, делегирует свои функции специализированным институциям: тюрьмам, общим больницам, исправительно-трудовым лагерям и проч. вплоть до появления специализированной институции психиатрической лечебницы. С другой – семья, изначально обладающая правом частного контроля своих членов, начинает делегировать заботу о тех из них, которые становятся безумными, внешней – административной или судебной – власти. Этому сопутствуют многообразные процедуры отчуждения от семьи: лишение права наследования, имущества, отречение от безумцев и проч.
Кастель указывает, что именно на пересечении двух этих векторов делегирования власти и формируется институт психиатрической помощи, становясь превентивным институтом попечения. Психиатрическая лечебница занимает пространство между социальной репрессией и семейной, стремясь как бы перехватить больного до того, как семья откажется от него и передаст в ведение репрессивным государственным институциям.
Рассматривая безумца в одной группе с нищими и бедняками, зарождающаяся психиатрия становится, по Кастелю, одной из разновидностей, авангардом, филантропии. Безумец входит в масштабную группу людей, исключенных из производства, и представляется как обобщенный образ асоциальности и маргинальности: «Безумец оживляет образ кочевника, скитающегося по необжитым землям, подрывая все те правила, по которым организуется общество»[687]. Он уподобляется даже дикому животному, которое, будучи на свободе, в возбужденном состоянии может напасть на поселян. Утративший разум безумец уподобляется бродяге и нищему, преступнику и ребенку, поэтому, по Кастелю, всегда вызывает двойственное чувство – ужас и жалость. Эта двойственность закладывает фундамент института психиатрической помощи. Как отмечает Кастель, это только после О. Мореля и теории дегенерации психиатрия впадает в своеобразный расизм, первоначально же она несет печать филантропического гуманизма и патернализма.
Однако статус безумца отличался от статуса других маргинальных персонажей. Подобно преступнику, безумец рассматривался как нарушитель общественных норм. Он подлежал изоляции и исправлению, но объективного основания для репрессии, в отличие от юридического основания в случае преступника, для безумца в XIX в. не существовало. Последующее развитие психиатрии только акцентировало это различие: в ряде случаев психически больные могут быть признаны невменяемыми и недееспособными, поэтому основанием для изоляции не могут служить юридические нормы. Этим жестом они исключаются из юридического порядка. Поэтому, как справедливо отмечает Кастель, «договорная система для репрессии безумца должна будет выстроить медицинский фундамент, в то время как для репрессии преступника изначально уже имеются юридические основания»[688].
Кастель отмечает и еще один интересный момент. Психиатрия, ставя в основу репрессии медицинский фундамент, развивает институт психиатрической лечебницы, который, как по своей структуре, так и по своим методам, будет напоминать тюремные институции. В силу совершенно иных оснований (психическая болезнь – это не намеренный проступок, а часто не зависящая от человека болезнь), которые она превратит в принцип организации своих институций, центральным противоречием психиатрической практики станет противоречие «между правом наказывать и обязанностью помочь». Уже в XX в. это противоречие станет двигателем развития антипсихиатрии.
Столь же любопытные нюансы обнаруживаются и при сопоставлении статуса безумца со статусом ребенка. Ответственность за безумца так же, как и за ребенка, делегируется семье, но когда безумец отчуждается от семьи и передается психиатрической институции, «арбитром решений» для него становится врач. Это право передается врачу вместе с опекунством. Такая ломка традиционного института опеки и «вторжение врача в интимное пространство семьи», по мнению Кастеля, становится своеобразным фундаментом для развития в будущем семейной терапии в психоанализе и психиатрии XX в. Пока безумец подобен ребенку, заключает он, пока он еще не обрел юридического опекуна, вместо него будет принимать решения врач. Отождествление безумца и ребенка станет для зарождающейся практики психиатрической помощи основной аналогией. По Кастелю, сравнение безумного с ребенком есть «великая педагогическая аналогия медицины психического здоровья, в рамках которой развивается вся ее история»[689]. В сложной сети судейского аппарата и тюремных институций, семьи и муниципальных властей и развивается психиатрия как практика опеки безумцев, как наследница всех противоречий этой педагогической аналогии.
Кастель указывает, что в процессе формирования психиатрического пространства на поверхность одновременно с тенденцией госпитализации и медикализации выходило множество различных тенденций, одновременное сосуществование которых в чем-то напоминает развитие антипсихиатрии. Процессы конституирования психиатрии как практики заботы ни в коем случае, на его взгляд, не были однозначными. Параллельно с этими процессами развивалась практика домашней опеки и тенденции дегоспитализации и профилактической работы, разрабатывался проект помощи на местах в пределах амбулаторного сектора. И долгое время эти две парадигмы – интернирования и помощи на местах – сосуществовали. Однако, несмотря на все дискуссии, медицина сдалась под натиском старой тоталитарной традиции всеобщего интернирования безумцев.
Кастель связывает этот шаг назад не только с медицинской, но и с политической ситуацией. Только что свершившаяся во Франции революция, ратовавшая за братство и счастье граждан, не могла признать и открыто показать, что достаточно большая их группа так этого счастья и не обрела. Безумцы и другие асоциальные элементы угрожали признанию успешности революционного проекта и образовавшегося государства. Одновременно необходимость помощи безумцам была заменена сочувствием и опекой. Так формирующийся институт психиатрической помощи обрел свое лицо: «Либеральное общество и тоталитарное учреждение на самом деле функционировали как диалектическая пара. <…> Помощь становилась все более и более контролируемой»[690].
Современная Пинелю и постпинелевская практика заботы о безумцах демонстрирует несколько черт, отчетливо проступающих, по Кастелю, и в психиатрии XX в. Во-первых, требование изолировать безумца от внешнего мира, от тех факторов, которые вызвали и усугубляли болезнь. Такое оправдание изоляции способствовало ее терапевтической трактовке, и госпитализация стала основной терапевтической стратегией, аннулировав ранее предлагавшиеся де-госпитальные меры помощи.
