Олег Каменев - Лечение пиявками. Теория и практика гирудотерапии
Наши наблюдения не подтверждают данные Г. И. Никонова о том, что при попадании в воду капельки крови пиявки «беспокоятся и приходят в возбужденное состояние», отыскивая ее источник. Даже внесение в воду капли крови в 2 см от сидящего на стенке сосуда животного не меняет его поведения. Вместе с тем приставка пиявки на кожу с предварительно нанесенной на нее капелькой крови тут же вызывает реакцию фиксации животного, и оно наносит укус. Из этого можно сделать вывод, что хеморецепторы участвуют в непосредственном определении места, оптимального для прокусывания кожи, но не в поиске жертвы, как это, например, происходит у акул, чувствующих микроконцентрации попадающей в воду крови и проплывающих многие километры в поисках ее источника.
Раздражение термо– и хеморецепторов передней присоски вызывает возбуждение определенных клеток нервных ганглиев брюшной цепочки, что стимулирует различные физиологические реакции пищевого поведения животного: нарастают агрессивность и двигательная активность. При нанесении укуса сокращаются мышцы глотки и стимулируется выделение секрета слюнных желез. Медиатором этих реакций является серотонин.
Процесс поиска, нанесения ранки и последующего питания включает несколько последовательных поведенческих реакций, которые практикующему врачу важно распознавать, зная при этом, что происходит с животным.
1. Стадия поиска. Сначала наблюдаем стадию поиска места питания (места фиксации) – пиявка совершает характерные передвижения по телу, периодически обследуя с помощью передней присоски участки кожи жертвы. При этом передняя присоска образует сужающуюся кпереди трубочку, при обследованиях скользящую вплотную к поверхности кожи.
2. Стадия фиксации. После того как найдено место для питания, начинается стадия фиксации (прикрепления) передней присоски к коже жертвы. Если на предыдущем этапе она практически незаметна, то здесь вы впервые видите переднюю присоску, образующую характерную округлость. Стадия фиксации очень короткая, длится менее секунды и сразу же переходит в стадию стойки и укуса.
3. Стадия стойки и укуса. Этот момент важно уметь видеть врачу: передний конец тела вместе с расположенной там глоткой становится перпендикулярен коже, формируя весьма типичный для стадии стойки изгиб. Тут же в результате сокращения радиальных мышц глотка расширяется, образуя вздутие. При сокращении расположенного за глоткой сфинктера это создает разряжение. Оно обеспечивает прочную фиксацию присоски на теле. Слизистые железы, во множестве расположенные на вентральной поверхности присоски, выделяют секрет, обеспечивающий плотный контакт с поверхностью тела жертвы. Он препятствует «подсасыванию» воздуха и способствует созданию более высокой степени разряжения. Выделяющаяся слизь содержит большое количество муцина, достаточно быстро полимеризуется, густеет, образуя своеобразный клей, который способствует надежному прикреплению животного на последующих этапах питания.
Стадия стойки также очень короткая, длится несколько секунд и заканчивается нанесением раны: челюсти выдвигаются вперед и, совершая пилящие движения, подобно дискам циркулярной пилы, погружаются в тело жертвы. Больной ощущает достаточно специфическое, хотя в большинстве случаев и несильное пощипывание. Иногда оно почти незаметно, иногда вызывает достаточно неприятные ощущения. У нас есть основания полагать, что эти ощущения связаны не столько с «пропиливанием» кожи, сколько с попаданием в ранку «ферментов проникновения» и воздействием их на рецепторы свободных нервных окончаний, большое количество которых плотно связано с эпидермисом (Чернух А. М., Фролов Е. П., 1982). Выявленное наличие кининазной (в отношении брадикинина) активности пиявочной слюны (Baskova I. P. et al., 1992) позволяет предполагать существование механизмов, блокирующих местные реакции формирования болевой чувствительности. Однако этот вопрос (о функционировании таких механизмов) требует дополнительных исследований. Здесь лишь отметим, что обезболивающее действие гирудотерапии, наблюдаемое при целом ряде патологических состояний, связано не только с веществами, вводимыми пиявкой.
Нанесенная тремя челюстями рана, как уже указывалось ранее, имеет характерную трехлучевую форму, которую чаще всего сравнивают с фирменной эмблемой Mercedes.
4. Стадия кровоизвлечения. Далее следует стадия питания, или – с клинических позиций – стадия кровоизвлечения, в которой мы, в свою очередь, тоже выделяем несколько периодов.
а) Период подготовки к кровоизвлечению. После нанесения ранки пиявка «выходит из стойки», располагается горизонтально, находит место и фиксирует заднюю присоску. При этом нередко можно заметить, что пиявка удлиняет тело, чтобы увеличить расстояние между присосками. Иногда это удлинение настолько выражено, что создает ощущение отползания в противоположную от места укуса сторону. Наличие максимально удаленных друг от друга точек фиксации с учетом характера строения мышечной системы создает оптимальные условия для насасывания крови и распределения ее в мешках желудка животного.
Наши наблюдения позволяют предположить, что при первичном (механическом) повреждении происходит лишь частичное разрушение капилляров (видимо, только сосочковых), чего явно недостаточно для полноценного питания (кровоизвлечения). Бо́льшая часть повреждений сосудистого русла, расширение нанесенной ранки происходят вторично (химическим путем) в результате «расплавления» тканей пептидазами и гиалуронидазами секрета слюнных желез.
В процессе сбора слюны разработанным нами методом (неопубликованные данные) было замечено, что на разных этапах секрет имеет разную вязкость. Это может быть связано с его различным биохимическим составом. Наши предположения нашли подтверждение в работе И. П. Бас-ковой (2001), исследовавшей поглощение в ультрафиолетовой области (200–320 нм) последовательных порций выделяющегося секрета. Безусловно, необходимы дополнительные исследования, подтверждающие и уточняющие эти наблюдения, так как это предполагает наличие неоднородности клеток, вырабатывающих слюнной секрет, а также сложных механизмов регуляции этого процесса.
Как бы то ни было, процесс химического расплавления капилляров занимает некоторое время. В этот период пиявка спокойно лежит на теле без каких-либо движений. Длительность периода подготовки к кровоизвлечению зависит от активности животного и в несколько меньшей степени – от состояния тканей в месте его присасывания.
б) Период кровоизвлечения. После разрушения достаточного количества сосудов пиявка начинает за счет перистальтических сокращений стенок глотки заглатывать кровь вместе с выделяющимся в ранку секретом собственных слюнных желез. Это видно по периодически пробегающим по телу животного волнам сокращений. Каждая волна «гонит» проглоченную порцию крови к задним мешкам, начиная с которых идет заполнение желудка. Эти волны, вначале достаточно редкие, следуют все чаще и чаще. Пиявка постепенно увеличивается в размерах. Как уже указывалось, между глоткой и желудком имеется мышечный сфинктер, позволяющий создать достаточное разряжение при присасывании, а также впоследствии насосать в глотку порцию крови. Предполагаем, что питание происходит не непрерывно, а дискретно, по мере наполнения глотки кровью, что вызывает возникновение волны сокращения, перегоняющей кровь в желудок. В свою очередь скорость заполнения глотки определяется степенью повреждения сосудов.
в) Период свободного сосания. Если до этого волны сокращений чередовались периодами покоя, то следующий период – период свободного сосания – характеризуется непрерывным, друг за другом, возникновением волн сокращений: новая волна возникает в области головного конца в момент окончания предыдущей на хвосте. Этот период имеет большое клиническое значение, так как появление признаков свободного сосания, по нашему мнению, свидетельствует о достижении определенных качественных изменений в зоне действия (зона действия – участок тканей, непосредственно прилежащий к месту прикрепления пиявки, в пределах которого первично распространяется вводимый ею секрет, происходит кровоизвлечение из поврежденных микрососудов, и возникают ответные реакции организма).
Если есть признаки свободного сосания, это говорит о разрушении достаточного количества микрососудов и полной блокаде механизмов свертывания, что позволяет пиявке свободно заглатывать истекающую кровь. Надо отметить, что свободного сосания пиявке удается достичь далеко не всегда, но если оно появляется, увеличение объема тела происходит очень быстро. Пиявка раздувается на глазах и не позже чем через 3–5 минут отваливается, чему предшествует так называемый период «последнего глотка».
