Валерий Астапов - Тревожность у детей
Кроме того, применение целого ряда методик, среди которых были «Карта поведения ребенка» Achenbach и «Карта поведенческих проблем» Quay и Peterson, показало правомерность выделения данных факторов (Achenbach, Edelbrock, 1979; Achenbach, Howell, Quay, Conners, 1991; Quay, Peterson, 1983).
Для нас большой интерес представляет диагностика тревоги и фобий у детей с точки зрения поведения.
Детская бихевиоральная диагностикаВ основе детской бихевиоральной диагностики лежит концептуальный подход, который направлен, скорее, на разработку стратегии решения проблемы, чем на создание специальных техник или методик. Многие ученые детскую бихевиоральную диагностику понимают как процесс исследования, проверки гипотез, в котором используется ряд методик, для того чтобы понять данного ребенка, группу или социальную среду, сформировать соответствующую стратегию вмешательства и провести количественную оценку ее эффективности.
Детская бихевиоральная диагностика не сводится лишь к составлению перечня и затем выявлению различных фрагментов поведения и регулирующих его факторов. Последние исследования в области детской бихевиоральной диагностики включают самые различные методы, в частности, бихевиоральное интервью, аутомониторинг, регистрацию физиологических изменений, наблюдение за поведением. Данный подход представляет собой некий мультиметод, позволяющий получить максимально полное представление о ребенке.
В основе выбора методик в рамках данного подхода лежат два ключевых принципа. Первый – методики должны быть эмпирически валидны. Очень часто специалисты, работающие с детьми, используют удобные для них методики, которые не отличаются надежностью, валидностью и клинической пригодностью. В этих случаях трудно, иногда и вообще невозможно провести сравнительный анализ исследований; что же касается самой диагностики как научной дисциплины, то эти исследования вряд ли способствуют ее развитию.
Второй принцип заключается в том, что методики должны строго соответствовать возрасту ребенка. Ведь возрастные изменения – главная характеристика развития ребенка. Эти изменения рассматриваются с точки зрения умственного и социального развития и эмпирически полученных норм, четко обуславливающих выбор необходимых диагностических методов. Они также расширяют наши представления о характере межличностных реакций в зависимости от возрастного уровня и о динамике специфичных для того или иного возраста поведенческих проблем (Sroufe, Rutter, 1984). А теперь перейдем к конкретным диагностическим стратегиям, используемым для диагностики страхов и тревоги у детей.
Бихевиоральное интервью – первый шаг в диагностическом процессе. Он преследует три цели: а) установление контакта с ребенком и семьей; б) сбор информации о характере тревожного поведения, включая сведения о том, что происходило до его возникновения и как развивались события после; в) определение самого широкого социокультурного контекста, в котором возникает тревожное поведение.
Беседуя с тревожным ребенком и членами его семьи, следует помнить, что такой ребенок может испытывать смущение, быть застенчивым и в каком-то смысле неконтактным с посторонним взрослым. Поэтому часто необходимо оказывать ему дополнительную поддержку. Кроме того, вопросы, задаваемые ребенку, должны быть сформулированы просто и однозначно и не представлять сложности для понимания. Как правило, на неопределенные вопросы, типа «Как дела?», ребенок дает столь же неопределенные ответы, вроде «Нормально», «Ничего». На более конкретные вопросы, типа «Что происходящее в твоей жизни заставляет тебя переживать?» или «Как поступают твои родители, когда ты говоришь им, что тебе страшно?», ребенок отвечает с большой готовностью. Кроме того, рекомендуется говорить с ребенком на его языке при обсуждении его проблем. К примеру, некоторые дети под словом «нервный» понимают «испуганный, расстроенный», а под словом «беспокоящийся» – «с нетерпением ожидающий». Не менее важно узнать, что думают члены семьи ребенка по поводу его тревожного поведения, а также все, что известно им об истории развития данного симптома.
Чтобы помочь ребенку описать симптомы его тревожного поведения, необходимо просить его представить как можно детальнее ситуацию, спровоцировавшую такое поведение, и подробно рассказать обо всем, что происходило в этот момент. Целесообразно также задавать ребенку наводящие вопросы, типа «Во что ты был одет?» или «А что потом произошло?». В этот момент следует отмечать, не появляются ли у ребенка признаки тревоги в форме плача, тремора, покраснения.
В дополнение к этим общим положениям следует особо отметить работы Blagg (1987), содержащие рекомендации по проведению интервью с детьми, отказывающимися ходить в школу, и их родителями. Полученные данные заносятся в специально составленную таблицу, которая является неоценимым по своей эффективности средством для работы с имеющейся информацией. В таблице должны быть разделы, содержащие сведения о ребенке и о самой школе. Благодаря такому всеобъемлющему подходу удается собрать важную информацию о семейной и социальной ситуации, а также установках ребенка, которые формируют и закрепляют реакцию отказа ходит в школу. Безусловно, основными источниками информации являются родители, работники школы и сам ребенок.
Однако к интервью, равно как и к другим диагностическим методикам, следует относиться достаточно осторожно в плане психометрической достоверности получаемых данных. И дети, и родители, и учителя могут искажать информацию о поведении ребенка, особенно в том, что имело место в прошлом. У них могут возникнуть трудности в понимании отдельных аспектов проблемного поведения, в том числе того, что связано с его проявлением, да и вообще в признании того или иного поведения проблемным.
Нередко детям свойственно отрицать свою тревожность, а родителям – преувеличивать или преуменьшать размеры данной проблемы. Более того, бывают случаи, когда учителя и родители расходятся во мнениях. Один из способов максимально повысить степень достоверности информации – оценивать поведение и условия, в которых оно протекает, в текущий момент. Таким образом, интервью должно быть центрировано на тревожном поведении, его симптомах, проявляющихся здесь и теперь.
Кроме рассмотренных выше структурированных проблемно-центрированных интервью, существуют и другие стандартизированные формы интервью, которые могут использоваться в исследовательских и диагностических целях: «Схема интервью для работы с детьми» Kovacs (1978), «Детская диагностическая шкала» Hodges (1982, см. также Hodges, McKnew, Cytryn, Stern, Kline, 1982), «Диагностическое интервью» Herjanic, Reich для работы с детьми и подростками (1982), «Схема диагностического интервью для работы с детьми», разработанная Castello et аl. (1984) и «Схема интервью по выявлению тревожных расстройств у детей», недавно подготовленная Silverman и Nelles (1988). Все перечисленные схемы интервью предполагают стандартизированность в наборе вопросов и в наблюдении за поведением ребенка во время интервью. К примеру, экспериментатор, использующий «Детскую диагностическую шкалу» задает ребенку вопросы, связанные с какой-либо конкретной содержательной сферой (семья, страхи, беспокойство, настроения), и отмечает, как в этот момент реагирует ребенок. Вопросы ориентированы на классификацию DSМ-III-R для диагностики тревожных расстройств, а также нарушений поведения, внимания, общего развития и диагностики депрессий. Интервью строится таким образом, что чем более тесный контакт устанавливает экспериментатор с ребенком, тем быстрее ему удается определить причины тревоги. «Схема интервью по выявлению тревожных расстройств у детей» (ADIS, Silverman and Nevels, 1988) показала свою эффективность в случаях с детьми, страдающими тревогой и фобиями. Данная методика является единственным диагностическим интервью, предназначенным специально для вышеуказанных расстройств, и поэтому отличается высокой содержательной валидностью. Существуют два варианта методики ADIS: для работы с детьми (ADIS – С) и для работы с родителями (ADIS – P). Интервью, в основе которых лежит диагностический подход, позволяют поставить дифференцированный диагноз тревожных расстройств по основным показателям DSМ-III-R в отношении и ребенка, и родителя. Последние отзывы Silverman и Eisen (1992), проводивших интервью, говорят о высокой ретестовой надежности и внутренней валидности методики. Ряд недавних исследований подтвердил возможность ее использования в клинических условиях. Учет возрастных факторов (в форме вопросов, использовании наглядных пособий) особенно важен для повышения надежности и валидности методики. Как уже было ранее отмечено, некоторые из существующих сейчас вариантов структурированного диагностического интервью обладают сомнительной надежностью и валидностью, особенно в том, что касается тревожных расстройств и фобий у детей (Ollendick, Francis, 1988). И хотя эти структурированные диагностические интервью позволяют собрать обширную и ценную информацию, в них есть некоторые недостатки. Большинство их достаточно продолжительны по времени (обычно занимают 1–2 часа) и воспринимаются детьми (особенно младшего возраста) как угрожающие и/или тягостные. Кроме того, хотя получаемая информация представляет определенную ценность на этапе постановки диагноза, ее использование при разработке курса психотерапевтического воздействия, как показывает опыт, менее эффективно.
