Валерий Астапов - Тревожность у детей
Puig-Antich et а1. (1986) изучали наследственную предрасположенность к депрессии (до момента полового созревания). Они сравнивали наследственную предрасположенность к психиатрическим нарушениям у детей с основным диагнозом депрессии, детей с эмоциональными нарушениями, не носящими депрессивного характера, и детей с нормальным развитием.
Исследования показали, что в семьях, в которых есть дети с депрессивными нарушениями, наблюдается большее количество депрессивных заболеваний и более высокий уровень алкоголизма по сравнению с гармоничными семьями. Семьи детей с эмоциональными нарушениями, не носящими депрессивного характера, не сильно отличались по степени депрессивных нарушений от семей детей с основным диагнозом депрессии и семей гармоничных. Не совсем понятно, почему возрастает степень алкоголизма в депрессивных семьях, но одно из объяснений предполагает, что алкоголизм и депрессия являются альтернативными проявлениями одной и той же скрытой патологии. Другое объяснение заключается в том, что наличие алкоголизма в семье влияет на детей таким образом, что они вероятнее всего впадут в состояние депрессии. Значительным недостатком этого исследования явился тот факт, что не были четко обозначены специфические нарушения у детей с эмоциональными нарушениями, не носящими депрессивного характера.
Livingston, Nugent, Rater and Smith (1985) изучали наследственность у 12 тревожных детей и у 11 с состоянием депрессии, находящихся в клинике. Они выявили мало различий в семейной наследственности у этих двух групп. Одно обнаруженное ими отличие касалось превалирующей степени алкоголизма у дальних родственников депрессивных детей. Не совсем ясно, в чем важность этих данных, особенно учитывая, что исследование проведено на маленькой выборке, а сами дети с подобными нарушениями не нуждаются в госпитализации.
Два исследования были направлены на изучение патологии у детей, рожденных в семьях с психологическими нарушениями. Weissman et а1. (1985) сравнили преобладание психологических нарушений у детей, чьи родители имели диагноз депрессии, диагноз депрессии и нарушений, вызванных тревожностью, и родителей, не имевших нарушений. Показатели нарушений по классификации DSМ-III-R были самыми высокими у детей, имеющих родителей с диагнозом «депрессия и нарушения, вызванные тревожностью». Дети родителей с диагнозом только депрессии не обнаружили никаких нарушений, вызванных тревожностью. Риск возникновения нарушений по классификации DSМ-III-R был дополнен двумя характеристиками их родителей: количеством депрессивных эпизодов в их жизни и количеством ближайших родственников с диагнозом «депрессия» или «нарушение, вызванными тревожностью».
Turner, Beidel, Costello (1987) обследовали 16 детей-пациентов с нарушениями, вызванными тревожностью, и сравнили их с детьми с dysthymik нарушениями и детьми родителей без нарушений. Они выявили преобладание нарушений по классификации DSМ-III-R у детей родителей с нарушениями, вызванными тревожностью, по сравнению с детьми нормальных родителей и выборкой детей с нарушениями настроения.
Исследования наследственности могут внести вклад в наше понимание отличительных и пересекающихся характеристик депрессии и тревожности у детей и подростков. Однако до сих пор остается без ответа один важный вопрос: наследственность или семейное окружение влияет на возникновение специфического нарушения или этому способствует личностная предрасположенность к негативной аффективности? (Craig, Dobson, 1995).
Фактом, на котором сходится большинство исследований, представляется временная связь между этими нарушениями. Kovacs et а1. (1989) представил данные, полученные на основе лонгитюдных исследований, подтвердивших предположение, что тревожность предшествует депрессии у детей с обоими нарушениями. Было также обнаружено, что дети с вторичным диагнозом «депрессия» и первичным «тревожность» имели более продолжительные депрессивные эпизоды, чем дети с первичным диагнозом «депрессия» и вторичным «тревожность».
* * *Нами были рассмотрены детские нарушения, вызванные тревожностью, как они классифицированы DSМ-III-R, относительно их обоснованности и клинической достоверности как различных категорий в классификационной системе.
К настоящему времени есть данные, что нарушения, вызванные поведением избегания не различимы с социофобией, и поэтому эта категория была исключена из классификации DSM-IV. Хотя эмпирические данные и выступают в поддержку обоснованности диагноза нарушений, вызванных страхом разлуки, и в некоторой степени нарушений, вызванных чрезмерной тревожностью, степень коморбидности среди детских нарушений, вызванных тревожностью, показывает, что определение этих нарушений как отдельной категории может быть ошибочным.
В последней классификации детской тревожности выдвинуто предположение об эквивалентности детских нарушений взрослым. Таким образом, агрофобия у взрослых эквивалентна нарушениям, вызванным страхом разлуки, а синдром общей тревожности коррелирует с нарушениями, вызванными чрезмерной тревожностью. DSM-IV решает вопрос о взаимосвязи между проявлениями нарушений у взрослых и детей более радикальным способом – путем устранения отдельных категорий.
Как отмечают Craig and Dobson (1995) назрела необходимость в продолжительных и лонгитюдных исследованиях для определения связи между детскими и взрослыми нарушениями, вызванными тревожностью.
Используемая классификационная схема детской тревожности может быть подвергнута сомнениям на основе эмпирических исследований тревожности и депрессии, показывающих, что существует очевидная связь между тревожностью и депрессией. Однако полученные данные не говорят о том, что два эти нарушения не различимы на стадии синдрома. Принимая во внимание, что некоторые исследования могут определить детей с первичным диагнозом тревожности, детей с первичным диагнозом депрессии и детей, отвечающих критериям обоих нарушений, то задачей будущих исследований, как подчеркивают Kendall and Watson (1990), является определение различий между вышеуказанными нарушениями и их соответствующими клиническими проявлениями.
В исследованиях для получения необходимой информации могут быть использованы различные теоретические подходы (теория эмоций Izard; когнитивная и 2-мерная модель аффекта С1аrк и Watson). Большинство рассмотренных здесь теорий могут только косвенно поддержать или опровергнуть различные подходы. Например, идея «беспомощности – безнадежности» выдвигает несколько прогнозов относительно коморбидности, включая положение о временной связи между нарушениями. Получены также предположительные доказательства, что тревожность часто предшествует депрессии.
Большой проблемой, подлежащей изучению, представляется реакция на терапию. Если депрессия и тревожность являются частью синдрома общей негативной аффективности, то должен ли подход к терапии быть одинаков или требуются совершенно различные способы вмешательства (Кеndа11, 1992)? Как реагируют дети с тревожностью и дети с депрессией на одинаковый терапевтический подход?
Поэтому сравнительные теоретические исследования стратегий терапий и повышенное внимание к имеющим отличительные признаки результатам терапии прояснят связь между детскими нарушениями, вызванными тревожностью, и между тревожностью и депрессией.
Диагностика тревожных расстройств и фобий у детей
Диагностика нарушений поведения у детей существует давно, и в этой области есть немало достижений.
Так, факторный анализ позволил выявить два обобщающих фактора, охватывающих весь спектр поведенческих проблем у детей. Один из факторов, первоначально охарактеризованный Ackerson (1931) как «личностные проблемы», описывает формы поведения, определяемые как уход в себя, изоляционизм и субъективно ощущаемая депрессия и тревога.
Другой фактор по Ackerson – «кондуктивные проблемы» – охватывает формы поведения, определяемые как агрессия, враждебность и действия, направленные против среды или общества.
Аналогичным образом Ноrny (1945) с позицией клинического подхода выделяла два типа детей: тех, кто «идут против мира», и тех, кто «уходит от мира». Первый тип попадает в разряд «кондуктивных проблем», второй – «личностных проблем». Впоследствии Ackerson (1966) назвал их интернальными и экстернальными типами: интернальные нарушения отражают поведенческие проблемы «гиперконтроля», а экстернальные – поведенческие проблемы «недостаточного контроля».
Следует отметить, что существование указанных выше обобщающих факторов нашло подтверждение во многих исследованиях, использовавших различные источники информации (учителя, родители), институты воспитания (школа, дом), возрастные уровни детей (дошкольный, начальный, средний, старший).
Кроме того, применение целого ряда методик, среди которых были «Карта поведения ребенка» Achenbach и «Карта поведенческих проблем» Quay и Peterson, показало правомерность выделения данных факторов (Achenbach, Edelbrock, 1979; Achenbach, Howell, Quay, Conners, 1991; Quay, Peterson, 1983).
