Малкольм Гладуэлл - Гении и аутсайдеры: Почему одним все, а другим ничего?
Катастрофа в Шанхае переполнила чашу терпения общественности, после этого президент Кореи Ким Дэ Джун больше не мог отмалчиваться. «Проблемы в Korean Air не являются проблемами отдельно взятой компании, это проблема всей страны, — заявил он. — Под угрозой находится ее репутация». После этого выступления Дэ Джун начал летать самолетами не Korean Air, а ее молодого конкурента компании Asiana.
И вдруг произошло маленькое чудо. Korean Air полностью преобразилась. В настоящее время эта компания занимает почетное место в престижном альянсе авиаперевозчиков SkyTeam Alliance. С 1999 г. в ее отчетах по безопасности нет ни единого темного пятнышка. В 2006 г. журнал Air Transport World вручил компании свою награду Phoenix Award в знак признания ее преображения. Сегодня любой эксперт подтвердит, что этот авиаперевозчик не менее безопасен, чем любой другой.
Далее в этой главе мы изучим расшифровки записей черного ящика, выясним, в каких погодных условиях проходил тот полет, узнаем особенности местности, а также сравним катастрофу на Гуаме с другими, очень похожими катастрофами — и все это в попытках разобраться, что же разладилось в Korean Airlines и каким образом произошло ее волшебное преображение. Это запутанная и местами странная история. Но в основе ее лежит один простой факт — уже знакомый нам по историям о Розето, Харлане и мичиганских студентах. Korean Airlines пришла к успеху лишь тогда, когда приняла во внимание национальные культурные особенности.
3В реальной жизни катастрофы редко происходят так, как в кино. Сломавшаяся деталь механизма не дрожит и не вибрирует в клубах дыма и снопе искр. И первый пилот не вскрикивает внезапно: «Боже мой!» В реальной жизни катастрофы начинаются с незаметных мелочей, которые накладываются друг на друга и разрастаются как снежный ком.
Одна из наиболее известных техногенных катастроф в мировой истории произошла в 1979 г. из-за частичного расплавления активной зоны ядерного реактора на атомной электростанции, расположенной на острове Тримайл в штате Пенсильвания. Эта трагедия повлекла за собой глубокий кризис в американской атомной энергетике, из которого отрасль так и не сумела выйти. Однако первоначальные события едва ли походили на драматические. Все началось с закупорки своего рода гигантского водяного фильтра. В результате вода просачивалась в систему воздушного охлаждения, что привело к автоматическому выключению двух клапанов и прекращению поступления холодной воды в парогенератор. Как и на всех ядерных реакторах, на «Тримайл-Айленд» была установлена резервная система охлаждения, предназначенная как раз для подобных случаев. Но в тот день по причинам, которые никто так и не смог объяснить, клапаны резервной системы оказались закрыты, а лампочку на пульте оператора, сигнализирующую о закрытых клапанах, закрывала висящая на рычаге бирка с указанием необходимого ремонта. На этот случай была предусмотрена еще одна резервная система — специальный предохранительный клапан. Но к несчастью, в тот день он тоже не работал. Его заело в открытом положении, хотя он должен был быть закрыт. Ситуация усугублялась еще и тем, что не работал прибор оповещения операторов о неработающем предохранительном клапане. К тому моменту, когда инженеры АЭС поняли, что происходит, реактор едва не расплавился.
На «Тримайл-Айленд» не произошло никаких крупных накладок. К аварии привели пять случайных и не связанных друг с другом событий, каждое из которых в отдельности вызвало бы лишь краткосрочное отклонение в повседневной работе атомной станции. Причина произошедшего кроется не в оборудовании и не в ошибочности его конструкции. Неисправности оборудования оказались незначительными. Все дело в том, что кто-то закрыл резервные клапаны, не предупредив человека, ответственного за систему охлаждения; кто-то завесил биркой лампочку, не спросив оператора, насколько она важна; тот, кто следил за работой предохранительного клапана, вовремя не позаботился о его ремонте. Причиной аварии на АЭС «Тримайл-Айленд» стали не изначальные ошибки в проектировании ядерных реакторов, а тот факт, что сложные технологические операции требовали эффективного быстрого и беспрепятственного взаимодействия операторов.
Авиакатастрофы подчиняются тем же правилам. Поднимаясь на борт самолета, мы тревожимся об аварийных ситуациях вроде возгорания двигателя или заклинивания руля при набирании высоты, Но подобные происшествия крайне редки. Обычный современный коммерческий авиалайнер по надежности почти не уступает тостеру. В большинстве случаев авиакатастрофы происходят в результате наложения друга на друга незначительных неполадок и случайных обстоятельств.
Часто в катастрофах бывает повинна плохая погода — необязательно ужасная, но достаточно плохая для того, чтобы пилот нервничал чуть больше обычного. В подавляющем количестве случаев самолет вылетает с опозданием, поэтому пилоты торопятся. В 52 % случаев пилот бодрствует более 12 часов, поэтому из-за усталости медленнее соображает. В 44 % случаев два пилота летят вместе впервые и поэтому не успевают сработаться друг с другом. Затем следует череда ошибок. Типичная катастрофа характеризуется последовательностью просчетов, связанных с человеческим фактором. Кто-то из пилотов допустил оплошность, которая сама по себе не является роковой. На это накладывается еще одна оплошность второго пилота, которая даже вкупе с первой не ведет к катастрофе. Но потом они допускают еще одну ошибку, потом еще одну, и еще, и еще, и еще. И в результате череды ошибок происходит катастрофа.
Более того, эти ошибки редко совершаются по незнанию или непрофессионализму. Дело не в том, что пилот не справляется с каким-либо важным техническим маневром. Причина, как и в случае с «Тримайл-Айленд», в неэффективности командной работы и обмена информацией. У одного пилота были важные сведения, но почему-то он не поделился ими с другим. Один пилот допустил ошибку, а другой ее не заметил. Проблемная ситуация требует решения, состоящего из сложной последовательности шагов, но пилоты, которым почему-либо не удается скоординировать свои действия, пропускают один из них.
«Кабина самолета спроектирована таким образом, чтобы управление находилось в руках обоих пилотов, и при идеальном раскладе один контролирует другого или они следят друг за другом, — говорит Эрл Уинер, многие годы занимавший должность главного инженера по безопасности компании Boeing. — Самолеты не прощают ошибок. Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что два пилота, совместно управляющие самолетом, обеспечивают безопасность полета гораздо лучше, чем один, который управляет самолетом, в то время как другой просто сидит рядом на тот случай, если его напарник утратит дееспособность».
