Егор Гайдар - Долгое время. Россия в мире. Очерки экономической истории
На американское здравоохранение европейские идеи существенного влияния не оказали. В США сильное медицинское лобби выступило против общегосударственной системы социального страхования. Доминирующую роль в предоставлении услуг медицинского страхования здесь играют частные страховые компании. Страховые взносы подпадают под действие налоговых льгот. Однако и в США система частной страховой медицины дополняется в 1960‑е годы страхованием государственным, прежде всего для групп высокого риска: пенсионеров по старости, инвалидов, бедных[1324]. При этом в США 43 млн человек (примерно 16 % населения) не охвачены ни частными страховыми системами, ни государственными[1325]. Это одна из самых острых проблем американской системы здравоохранения.
В период, предшествующий Второй мировой войне, доля расходов на здравоохранение в структуре мирового валового внутреннего продукта была ограничена, а вопросы государственной организации здравоохранения редко приобретали политическую остроту. Во время мировой войны и сразу после нее возможности медицины расширяются. Изобретение и массовое внедрение антибиотиков дают медицине сильный инструмент влияния на здоровье населения и уровень смертности. Быстрее идет накопление медицинских знаний, создаются новые технологии лечения, диагностики, производства лекарственных препаратов. Важный результат этого – стремительный рост продолжительности жизни и в странах – лидерах современного экономического роста, и в развивающихся странах.
Здесь можно выделить два крупных этапа. На первом из них главные успехи были связаны со снижением заболеваемости инфекционными болезнями и смертности от них. На втором – основной вклад в повышение продолжительности жизни внесли достижения медицины, связанные с профилактикой и лечением массовых неинфекционных заболеваний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы. Повышение уровня жизни, удовлетворение важнейших материальных потребностей, рост продолжительности жизни и доли пожилого населения в обществе – все это объективно способствует увеличению значимости человеческого здоровья и здравоохранения в системе общественных приоритетов (табл. 13.10).
Таблица 13.10. Доля расходов на здравоохранение в ВВП, %
Источник: OECD Health Data 2003 – Frequently asked data – Table 10: Total Expenditure on Health, % of GDP. http://www.oecd.org.
Рост продолжительности жизни вместе с падением рождаемости приводит к увеличению доли старших возрастных групп в численности населения. В то же время именно в этих группах возрастает потребность в медицинских услугах[1326].
В финансируемых государством системах здравоохранения ни потребители медицинских услуг, ни те, кто их предоставляет, не заинтересованы в ограничении расходов. Прогресс медицины позволяет использовать для продления человеческой жизни значительные материальные и финансовые ресурсы. С ростом продолжительности жизни пациенты и врачи сталкиваются с медицинскими проблемами, характерными для старших возрастов. Прежде неизлечимые сердечные и онкологические заболевания могут быть приостановлены, жизнь больных продлена, но это требует значительных средств. В рамках финансирования по программе “Медикейр” в США расходы, которые приходятся на лечение больных в последний год их жизни, составляют 30 %[1327].
Сами условия постиндустриального общества того периода, в который наиболее развитые страны вступили с 50‑70‑х годов прошлого столетия (удовлетворение элементарных потребностей в питании, одежде, жилище; возросшие финансовые возможности семьи), подталкивают к увеличению спроса на услуги здравоохранения, быстрому росту доли расходов на здравоохранение в ВВП. По странам ОЭСР они увеличиваются с 4 % в 1960 году до примерно 8 % к концу века.
Выявляется фундаментальное противоречие, присущее модели организованной государством системы финансирования здравоохранения. Поток медицинских и связанных с медициной технических инноваций нарастает. Появляются новые лекарства и методы лечения. Но финансовые ресурсы даже самых богатых стран небесконечны, их недостаточно, чтобы можно было обеспечить всем нуждающимся доступ к возможностям, которые предоставляет современная медицина[1328]. Связанный со старением населения рост расходов на медицинское страхование порождает в странах – лидерах современного экономического роста проблему финансовой устойчивости здравоохранения – не меньшую, чем рост доли пенсий в ВВП[1329]. Если пенсии растут со скоростью, заданной демографической динамикой, то расходы на финансирование медицины прогнозировать и контролировать труднее. Они в существенной мере зависят от накопления знаний и технологии[1330].
Принцип солидарности в здравоохранении не предполагает ограничения цен на медицинские услуги. В экономике существует выбор между равенством возможностей и эффективностью, и он в полной мере проявляется в медицинской сфере. Когда современные системы ее финансирования формировались, эффективность еще не стала важнейшей заботой. Государства были готовы позволить себе неэффективные системы медицинского обеспечения, но с непременным условием – равный доступ к услугам здравоохранения. Теперь под влиянием перемен на медицинском рынке баланс между “равенством и эффективностью” изменяется. Технологические инновации увеличили медицинские расходы. Это привело к практической невозможности поддерживать всеобщее равенство доступа к медицинским услугам[1331].
Отсутствие возможности улучшить доступ к системе регулируемого государством здравоохранения при помощи дополнительных выплат, добиться таким образом сокращения очереди, которую приходится выстоять для получения медицинской помощи, лучших условий содержания в больнице, стало одним из символов веры в организации здравоохранения многих стран – лидеров современного экономического роста[1332]. Конфликт между моральным императивом – сохранить социальную солидарность – и бюджетными ограничениями, которые вызывают необходимость сдерживать расходы, – лейтмотив большинства дискуссий по организации здравоохранения в Западной Европе в 80‑90‑е годы XX в. С этого времени в странах, где действуют системы государственного финансирования здравоохранения, все чаще прибегают к мерам, ограничивающим рост медицинских расходов[1333]. Они включают ужесточение контроля за бюджетами больниц (Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды), ликвидацию избыточных мощностей в госпиталях и развитие амбулаторной помощи (Дания, Франция, Венгрия, Швеция), финансирование больниц по объему оказанных услуг (Австрия, Швеция) и т. д.[1334].
