Вячеслав Архипов - Умный пациент. Как выйти здоровым из больницы
2. Требования пациентами того, что врачу делать не должно.
Как работает врач, а именно что он обязан делать, а что ему делать не пристало или запрещено, подавляющее число наших пациентов не знают. Как уже отмечалось, наши граждане уверены, что им не надо знать, как работает медицина. Классическими примерами того, что иногда просят больные, а врач делать не должен, являются эвтаназия (добровольный уход из жизни при неблагоприятном прогнозе заболевания), аборт в поздние сроки. Но и кроме этих относительно редких ситуаций часто встречаются эпизоды, вызывающие необоснованное недовольство пациента. Это требование пациентом наркотического анальгетика без должных для этого показаний, требование оказания плановой медицинской помощи в ночное время, праздничные или выходные дни. Это просьба уйти домой на субботу и воскресенье из больницы, где нет режима дневного стационара, продлить больничный лист выздоровевшему человеку, сообщить родственнику пациента по телефону информацию о состоянии здоровья его близкого, что категорически запрещается, так как является врачебной тайной. Узнав из СМИ о каком-то новом чудо-методе, пациент может потребовать немедленного его применения. Многие пациенты считают, что врач должен быть для них отцом родным со всеми вытекающими отсюда последствиями. И если инфантильный пациент не видит этого со стороны доктора, он начинает выражать недовольство, возмущаться. Многие не понимают, что не все заботы о больном должны и могут лежать на плечах врача.
3. Отношение к врачам как к обслуживающему персоналу.
С недавних пор у нас появилось понятие «медицинская услуга», и получается, что врачи у нас обслуживают. Так многие и считают, принимая во внимание то, что зарплата врачей сопоставима с зарплатой обслуживающего персонала. Деньги, которые пациенты иногда дают врачам, порой очень бывают похожими на чаевые официанту или горничной. Но даже если у нас врачи и обслуживают, то все-таки работа кардиохирурга отличается от работы официанта, а работа специалиста по спиральной компьютерной томографии от работы горничной.
4. Сутяжничество пациентов.
Пациенты бывают разные. Есть и такие, которые пользуются в корыстных целях тем, что в здравоохранении пациент юридически является самой сильной фигурой. Как было уже отмечено, у нас так устроено законодательство, что права имеет пациент, у врача же реальных прав нет. Приведу пример. Мой коллега столкнулся со следующей проблемой. Оперируя пациента по поводу паховой грыжи, он во время вмешательства выявил, что кроме грыжи у этого человека имеется еще и киста семенного канатика. Клинические проявления невправимой паховой грыжи и кисты семенного канатика почти одинаковые. Нередко окончательный диагноз ставится во время операции. Киста — это опухоль, которая подлежит удалению, что мой коллега и сделал. Прооперировать в такой ситуации только грыжу, оставив кисту на месте, значит оставить в ране «мину замедленного действия», подвергнуть человека дополнительной опасности. По медицинским правилам, по здравому смыслу доктор поступил абсолютно правильно, избавив человека от двух болезней сразу во время одной операции. Каким же «сюрпризом» было для хирурга узнать о том, что этот пациент, выписавшись по выздоровлению из больницы, обратился в суд с претензией. Претензия состояла в следующем. Этот человек заявил, что он давал разрешение на операцию по поводу грыжи, ему же еще прооперировали и кисту семенного канатика, на что он разрешения не давал. Формально он был прав. Суд вынес положительное для пациента решение, обязав выплатить ему денежную компенсацию за моральный ущерб.
Подобное поведение пациентов является недальновидным. Возможно, тактически они и смогут приобрести что-то, но стратегически такие люди могут сильно проиграть. Как говорится в русской пословице: «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться». Осложнения могут возникнуть и в отдаленном периоде. Рецидив заболевания может случиться через несколько месяцев и даже лет. В таких случаях можно прийти и к другому доктору. Но лучше, конечно же, обратиться за помощью к «автору», то есть к хирургу, который делал первую операцию.
Вряд ли доктор обрадуется возвращению пациента, который подал на него в суд после выписки из больницы. У врача есть право отказаться от ведения больного.
Не слишком умные пациенты считают, что лечение заканчивается после выписки из больницы или после снятия швов с послеоперационной раны. Дальше с доктором можно и не здороваться. Это ошибка. Со своим врачом пациенту выгоднее поддерживать добрые взаимоотношения всегда.
5. Обращение за медицинской помощью в нерабочее время, ночью, когда это можно и приличествует сделать в рабочее время, днем.
Профессия врача во многом жертвенна. Если того требуют интересы больного, врач работает круглосуточно, порой много ночей подряд. Но вот когда пациент весь день пребывает дома с проявлениями заболевания, а потом вдруг ночью решает приехать в больницу, то это не делает врача более счастливым и здоровым. Вспоминаю пациентку, которая прибыла к нам в больницу в 3 часа ночи по поводу фурункула на ягодице, развивавшегося у нее в течение последних четырех дней. На вопрос о том, что ей мешало обратиться за помощью в дневное время, она мне ответила: «А вы же все равно не спите». В некоторых странах подобное регулируется увеличением стоимости лечения в ночное время. Наши врачи могут надеяться только на сознательность, общую культуру, совесть пациентов. Врач — не часовой на посту. Если есть ночью работа, он работает. Если ее нет, то закон не запрещает ему отдыхать. Кроме того, умный пациент должен знать, что работа ночью имеет свои недостатки. В ночное время, когда все «ползают, как сонные мухи по стеклу», по понятным причинам больше случается медицинских ошибок, недоглядов, недосмотров. Мозг человека лучше функционирует днем. Кроме того, днем у врача есть больше возможностей сделать медицинскую помощь более качественной, более безопасной, так как днем работают все подразделения ЛПУ и все бодры. В связи с этим, например, хирурги стремятся не делать сложных операций в ночные часы. Ночью целесообразно оказывать экстренную медицинскую помощь тем пациентам, жизнь которых под угрозой.
Каким циничным это ни покажется, но увеличение платы за ночное лечение было бы благом для больных. Финансовые соображения заставили бы их обращаться за медицинской помощью до наступления ночи. Противники этой идеи, наверное, скажут, что более высокая стоимость ночного лечения кроме увеличения обращений до наступления ночи может привести к сокращению ночных обращений, когда заболевание начинается ночью. Но опыт показывает, что подавляющее число ночных обращений происходит с 22:00 до 2:00, то есть тогда, когда заболевание начинается до наступления ночи. Если человек заболевает непосредственно ночью, ему требуется время, чтобы сориентироваться, понять, что происходит, и принять решение. Это решение в большинстве случаев созревает к утру. Поэтому поступлений во вторую половину ночи, то есть после 2–3 часов бывает во много раз меньше. Увеличение стоимости лечения с 22:00 до 6:00 в целом могло бы привести к улучшению результатов лечения пациентов, поступающих по скорой, так как повысило бы их активность. На ситуациях, когда необходимо вызывать скорую помощь немедленно, в любое время суток, я отдельно остановлюсь в главе 19.
6. «Всезнающие» пациенты.
Кроме юридически гиперактивных пациентов, встречаются и такие, которым якобы все ясно. Они имеют определенный опыт в медицине, как правило негативный, и практически все, что говорит врач, подвергают сомнению. На свое состояние здоровья и лечение у них свой нестандартный, порой странный взгляд. Врачебные назначения они выполняют частично, по выбору или не выполняют никак. Такой человек может отказаться от предлагаемой ему госпитализации в больницу или от предложенной операции. Часто такие пациенты вредят себе, не понимая этого. И переубедить их бывает крайне сложно. Я уже отмечал, что неопределенность — это часть клинической медицины. Пациенты, о которых здесь идет речь, вначале приходят к врачу с уверенностью, что доктора все знают и все умеют. Когда же они убеждаются, что это не так, они впадают в другую крайность: врачи ничего не знают и ничего не умеют, поэтому прислушиваться к тому, что доктор говорит, особой надобности нет. Слепая вера во врача быстро превращается у них в тотальное неверие. Вспоминаю пациента с клинической картиной острого аппендицита. От предложенной операции он отказался. Когда я сказал ему, что по закону он должен будет в таком случае подписать отказ от медицинского вмешательства, он мне ответил: «Я ничего подписывать не буду». Я сообщил ему, что в этом случае его отказ от операции и нежелание подписать отказ будут оформлены в истории болезни консилиумом врачей. Ответ пациента: «Делайте что хотите». Такая вот нестандартная модель общения «врач — пациент». Модель, которая не относится ни к модели патернализма, ни к модели партнерства. Отдельная модель.
