Вячеслав Архипов - Умный пациент. Как выйти здоровым из больницы
7. Обращение за медицинской помощью вследствие сознательного, умышленного невыполнения данных врачебных рекомендаций.
Любую разумную вещь можно довести до абсурда.
В предыдущей главе я отметил, что слепое, бездумное следование рекомендациям врача — не самый оптимальный путь получения медицинской помощи. Правильный пациент понимает, что он делает, что с ним делают и зачем это с ним делают. Он четко представляет, для какой цели нужны те или иные назначения врача. Он включен вместе со своим врачом в процесс вырабатывания этих назначений. Он знает, что с ним будет, если он эти рекомендации не выполнит.
Но есть пациенты, которые, зная врачебные рекомендации, все-таки не делают того, что им говорят. Они знают, к чему может привести невыполнение рекомендаций, и все-таки их нарушают. Умышленно нарушают. К правильным пациентам такие непослушные господа не относятся. Это особая категория людей. Больше всего огорчают врачей те больные, которые обращаются за помощью вследствие нарушения данных им врачебных рекомендаций. Например, когда пациент с хроническим панкреатитом (хроническим воспалением поджелудочной железы), которому категорически запрещен прием спиртных напитков, их употребляет и попадает в больницу (чаще всего в реанимационное отделение). Во время предыдущих госпитализаций с этим пациентом работали, лечили его, вкладывали в него деньги, душу, вырабатывали для него рекомендации. Выписавшись из больницы, он все нарушает, все идет насмарку, затем этот пациент возвращается к доктору и говорит: «Спаси!» Логика в действиях таких людей отсутствует. Радости они врачам не приносят.
Если человек делает все от него зависящее, чтобы сохранить свое здоровье, то врач к нему отнесется с большей симпатией, нежели к тучному, курящему алкоголику, откровенно плюющему на свое здоровье.
8. Детская наивность взрослых пациентов.
9. Иждивенчество пациентов.
Детская наивность взрослых пациентов и их иждивенческие настроения взаимосвязаны.
Пациент, помоги врачу с тем, чтобы он помог тебе! Здесь я приведу следующий клинический пример. Оперированная накануне утром больная вечером пожаловалась на боль в животе после посещения туалетной комнаты. Наш великий врач Н. И. Пирогов в свое время писал: «Камнем преткновения медицины является индивидуальность больного». Дежурному хирургу в этой ситуации следовало решить, является ли боль следствием повреждения внутреннего органа живота, незамеченного хирургом во время утренней операции, либо это эмоциональная реакция пациентки на ситуацию. В первом случае необходима повторная экстренная полостная, спасающая жизнь операция, во втором случае делать почти ничего не надо. Дежурный хирург, понимая сложность и ответственность стоящей перед ним задачи, стремясь включить пациентку в процесс оказания ей медицинской помощи для повышения ее эффективности, объяснил оперированной ситуацию, в которой она находится, и сказал: «Помогите мне поставить правильный диагноз». Наблюдая в последующие часы за больной, прибегнув к диагностическому приему, называемому «динамическое наблюдение», хирургу удалось отказаться от диагноза повреждение внутреннего органа живота. Больная быстро выздоровела и в кратчайшие сроки была выписана из больницы. Но перед выпиской на доктора, который избавил ее от повторной операции, она написала жалобу, где обвиняла хирурга в том, что он пытался вымогать у нее деньги. Вот так были трактованы пациенткой слова хирурга «помогите мне поставить правильный диагноз». В связи с этим особо отмечу, что в призыве «пациент, помоги врачу с тем, чтобы он помог тебе» не имеется в виду денежная компенсация. Помощь состоит во включении пациента в свое лечение, в понимании им ситуации, в которой он находится, в понимании возможностей медицины для этой ситуации, в понимании задач, которые стоят перед пациентом в этой ситуации. В жизненных интересах больного дать врачу объективные данные, касающиеся его состояния, а не эмоции.
Один мой успешный коллега как-то в сердцах воскликнул: «Наших пациентов приходится лечить, как собак. Никакой помощи!» Сказано грубовато, но смысл верный. У ветеринарных врачей результаты работы были бы намного лучшие, если бы их подопечные имели бы разум и умели бы говорить, правильно выражать себя, если бы они активно помогали доктору в диагностическом поиске и включались в процесс принятия решений.
Как-то заведующий одного из лучших хирургических отделений Санкт-Петербурга, рассказывая мне о своей работе, отметил, что на отделении он держит обычно 40–50 больных. Слово «держать» он употребил почти серьезно. Обычно ведь такое слово употребляют работники сельского хозяйства. Заведующий отделением так образно выражался во многом потому, что чаще всего наши пациенты, укладываясь на больничную койку, перестают думать.
У многих граждан логика такова. Ведь мне не надо знать, каким образом работает, например, часовой мастер, когда я прошу его починить мои часы. Для того чтобы получить обратно исправно работающие часы правила игры в ремонтно-часовом деле мне знать необязательно. Часовой мастер сделает все что нужно. Точно так же мне не надо знать, каким образом работает врач, когда я его прошу «починить» мой организм. Зачем мне знать правила игры в медицине? Врач все сделает.
Отметим здесь два момента. Во-первых, часы, в отличие от человека, не имеют разума, памяти и речи. Они не умеют думать и не могут выразить себя. А во-вторых, человек устроен несоизмеримо сложнее часов.
10. Неблагодарность пациентов.
«Если твой бывший оперированный пациент, идущий тебе навстречу, переходит на другую сторону улицы, то с ним все в порядке». Это наблюдение одного из моих любимых учителей, знаменитого профессора-хирурга Анатолия Ивановича Курыгина. В этой шутке есть много правды. Несмотря на то, что от медицины зависит жизнь пациентов, они не хотят знать, как она работает. Нередко врач делает добро больному, а он этого не понимает, не хочет понимать и платит доктору злом. И такое происходит не потому, что пациент злой, а потому что он не ориентируется в конкретной ситуации. Например, хирург говорит больному: «Я вас не буду оперировать, пока вы не принесете мне данные о ваших предыдущих операциях». Пациент недоволен, возмущается, так как в соседней больнице, где ему не понравилось, ему сказали, что сделают операцию и без этих данных. В общем-то, возможно выполнение повторной операции и без данных о предыдущей, но результаты таких операций хуже, вероятность развития осложнений после таких вмешательств выше. Недовольный пациент этого понимать не хочет и реагирует негативно на условия, выдвигаемые в такой ситуации добросовестным хирургом, который стремится к тому, чтобы данный пациент получил от современной хирургии все, что она может ему дать.
Нередко в случае летального исхода родственники обвиняют, даже оскорбляют доктора. Доктора, которого чаще всего не только не в чем упрекнуть, но который сделал намного больше того, что ему положено было сделать в такой ситуации по инструкции. Известны случаи, когда пациенты или их родственники даже убивали клиницистов, добросовестно выполнявших свою работу.
Когда злом платят за добро, это не нравится всем. Но в обычной жизни такое все-таки случается редко. Особенностью профессии врача является то, что врачу платят за добро злом нередко. И связано это не с тем, что наши пациенты плохие, а с тем, что они не знают, не понимают, как оказывается медицинская помощь. Они не хотят ни во что вникать и порой реагируют как дети.
Приведу пример. Как-то мне пришлось иметь дело с пациенткой с неясным диагнозом, прибывшей из Псковской области. Видя перед собой сельского жителя, я простыми словами объяснил, что врачу от пациента нужно для постановки диагноза, какую информацию и каким образом больной должен дать доктору. В этом сложном случае включение пациента в процесс оказания ему медицинской помощи было особенно важным. Последовала пауза. Затем эта женщина изрекла: «Что вы мне всякую фигню говорите. Мне надо, чтобы меня вылечили, а вы мне про всякие глупости рассказываете». Здесь ее речь я смягчил, так как она в ответе употребила непечатные слова. Это мне напомнило эпизод из книги М. Булгакова. Михаил Афанасьевич, как известно, был врачом. Специализировался он в дерматовенерологии. В своих во многом автобиографичных «Записках юного врача» он приводит следующий клинический пример. Как-то к нему на прием пришел зажиточный крестьянин с просьбой дать ему мазь от давно появившихся высыпаний на коже. Доктор Булгаков у пациента обнаружил сыпь, характерную для сифилиса. Эти изменения на коже при сифилисе ничем заболевшего не беспокоят. Здесь не бывает ни зуда, ни боли. В то время уже начинали лечить это заболевание. Но имевшиеся препараты были очень токсичными, а курс лечения — весьма длительным. Михаил Афанасьевич объяснил пациенту, что у него опасная болезнь и предстоит тяжелое лечение. Пришедший недоверчиво посмотрел на «странного» доктора, который вместо того, чтобы дать мазь, говорит ему какие-то «глупости», и, грубо выражая недовольство, вышел из кабинета.
