Станислав Долецкий - Мысли в пути
Но что же вышло? Неумение лаконично излагать мысли, четко формулировать предложения было общим стилем. Порой у меня создавалось впечатление, что процесс мышления у моих коллег идет одновременно с речью. Как было бы хорошо, если бы речь хоть ненадолго запаздывала!
Возможно, известное значение имел тот факт, что крайне редко мы проводим дискуссии по вопросам принципиальным. Предпочитаем загодя готовить решение, которое остается лишь санкционировать. Что всеми и делается без больших умственных затрат. Но правильно ли это? Надо сказать, что способность слышать то, что тебе хочется, а не то, что тебе говорят, является универсальной и вызывает много недоразумений. Очевидно, поэтому в армии существует порядок, когда подчиненный повторяет досконально приказ командира, ибо слово, произнесенное им самим, неожиданно приобретает новое качественное значение. Оно какими-то другими каналами доходит до сознания. Впрочем, не всегда.
Анализируя промахи собственные и своих коллег, я попытался обобщить, что необходимо для коллективной работы над классификацией. Не вдаваясь в узкопрофессиональные положения, требующие учета всех сторон явления (анатомия и гистология, клиника и биохимия, рентгенология и многие специальные методы исследования), остановлюсь на психологической стороне вопроса. Кроме общей культуры, профессиональной зрелости и способности к симультанному (одновременному охвату явления) мышлению, необходимо обладать практическим опытом в данной проблеме. Важен предварительный научный анализ, дающий достоверные статистические сведения, знание литературы. Любая классификация по природе своей статична и напоминает фотографию. Но ведь каждое заболевание представляет собой динамически развивающийся процесс. И в этом отношении может быть уподоблено не фотографии, а кинофильму. Следовательно, в любой классификации должно быть предусмотрено объединение несоединимых, а порой в корне противоречащих друг другу факторов. Автор ее должен обладать гибкостью ума, готовностью к компромиссам. Нельзя отвергать аргументированное предложение или накладывать на него "вето" лишь потому, что частное явление противоречит явлению общему. Как раз наоборот. Плохо то правило, которое не имеет исключений. А поэтому исключений бояться не следует. Они лишь подтверждают правило.
Нередко существует много факторов или моментов, из которых приходится выбирать основное, доминантное. При этом возникают ситуации, когда мы оказываемся перед необходимостью взвешивать несколько доминант, каждая из которых представляется основной. А предпочтение приходится отдавать лишь одной. И делать это довольно быстро. Ибо в противном случае можно утонуть в мелочах.
В клинической медицине есть еще несколько положений, подлежащих учету. Так, например, следует принимать во внимание и условия, в которых может применяться данная классификация. Как это ни грустно, но в разных условиях одна и та же, казалось бы, безупречная группировка может стать несостоятельной. Интересно, что неожиданной деформации подвергаются классификации, предназначенные для чисто практического использования, когда врач лишен возможности провести углубленные исследования, а выбрать тактику или метод операции он все равно обязан.
Вот и получается, что без горячих споров, желания понять друг друга, без стремления не только навязать свою позицию, но и принять чужой, раздражающий тебя взгляд, мы не в состоянии проникать в глубь вопроса, разбирать его всесторонне, быстро и логично. Значит, споры нужны нам, как воздух. В споре мы становимся логичнее, мудрее, не боимся ошибаться, а следовательно, решаем вопросы более правильно. И здесь выявляется простая истина. Прав бывает не тот, кто не ошибается, а тот, кто порой делает ошибок больше других. Ибо он больше думает. До чего же важно ошибаться! Особенно на стадии обсуждения. А не ошибаются лишь очень осторожные люди. Но думают ли они? И о чем?..
Вопрос, на который пока нет ответа
На каждом утреннем аврале, или, как у нас говорят, конференции, когда дежурные врачи докладывают о своей работе - диагностических трудностях, тактических раздумьях и прошедших операциях, - меня не оставляет мысль, которая в последние годы приобрела остронавязчивый характер. Каким образом удается дежурным врачам выполнять свой врачебный долг? Ведь запас информации по каждой из частных дисциплин, по каждому заболеванию, с которым они встречаются, столь велик, что даже самая емкая молодая память не в состоянии удержать достаточного объема необходимых сведений. Нет, я не преувеличиваю ни на йоту. Дело в том, что каждый год прогресса всей медицины, и в особенности клинической, вносит неисчислимое количество новых понятий, установок и многого другого, что следовало бы знать. Но помнить их невозможно. Посмотрите руководства по неотложной хирургии Мондора, Лежара, Н. Н. Самарина. Сопоставьте признаки любого описанного ими заболевания с теми множественными, тонкими, трудно уловимыми ранними симптомами, которые врач должен уметь выявить, а при отсутствии их, но при подозрении на это именно заболевание он обязан включить целую гамму разнообразных специальных современных методов обследования, которые способны решить диагностическую задачу на том именно этапе, когда лечение больного даст наилучший результат. Ведь всем нам известна неумолимая кривая, с безжалостной закономерностью предвещающая увеличение числа осложнений, процента печальных исходов, если упущены сроки. И все мы отлично знаем, что в хаосе микросимптомов на этих ранних стадиях страдания порой заблудится не только опытный врач, но и приборы, на которые мы так уповаем. Просто нужно выждать некоторое время. Как раз то время, которого так не хочется упускать.
Дежурный врач перед группой разнопрофильных больных (здесь и травма, и заболевание органов брюшной полости, и поражение почек, сердца, и многое другое) мучительно напрягает память, чтобы разобраться в этом калейдоскопе всей неотложной хирургической медицины. И никто помочь ему не в состоянии. Ко всем пациентам не вызовешь консультантов. Но он отвечает один - за всех. Ну, пусть не один. Вся дежурная бригада. Их четверо. Это в нашей больнице. Однако есть стационары поменьше... Может ли врач в этих условиях становиться узким специалистом? Ведь это так нужно и его больным, и развитию медицины, и ему самому. Приятно чувствовать, что знаешь о немногом, но - максимально много. А вот на дежурстве возникает ощущение, что знаешь о многих вопросах настолько мало, что даже не можешь оказать правильную помощь больному. Создается коллизия, когда трагедия налицо, а виновные отсутствуют.
Недавно мне рассказали историю, случившуюся в Москве. К жене одного из видных деятелей искусства, у которой внезапно появились острые боли в животе, вызвали несколько ведущих профессоров. Специалист по печени заподозрил заболевание печени. Знаток поджелудочной железы высказал предположение о поражении именно этого органа. Признанный хирург в области кишечной непроходимости нашел ряд признаков заворота кишок. Все они сошлись на том, что женщину необходимо срочно положить в больницу, где будет проведен ряд анализов и исследований. Когда приехала опытная фельдшерица на "Скорой помощи", она внимательно осмотрела больную, побеседовала с ней и порекомендовала выпить три-четыре стакана теплого чаю, а после этого спуститься по лестнице многоэтажного дома. Так и сделали. У больной из мочеточника отошел небольшой камень. И на этом история была завершена.
Поймите меня правильно. Здесь тоже нет виноватых. Обычный случай, когда на ранних стадиях заболевания опытным специалистам пограничного профиля не удалось поставить диагноз. Возможно, если бы на этом консилиуме присутствовал уролог, то диагноз был бы поставлен немедленно. Но что сделать для того, чтобы в каждой дежурной бригаде многопрофильной специализированной больницы был свой широкоподготовленный старый врач, который сумел бы ориентироваться во всех многообразных проявлениях экстренных заболеваний? Разве может сутками дежурить заведующий отделением, доцент или профессор? Создалось положение, при котором врач, столь необходимый больному, особенно находящемуся в "острой" диагностической ситуации, - исчезает, а некая благодетельная машина, призванная разрешить все диагностические затруднения, не заняла еще места врача, во всяком случае в массовых масштабах, да, вероятно, и не скоро займет... Есть ли выход из этого положения? Очевидно, есть. Но проблему нужно атаковать с разных сторон.
В организационном отношении. Пришло время в программе медицинских вузов и ГИДУВов (институтов усовершенствования врачей) в плане самоподготовки врачей все большее внимание уделять вопросам неотложных состояний. Именно тех, при которых у врача нет времени, чтобы пойти в библиотеку или даже заглянуть в справочники. Возможно, в системе преподавания ургентные (экстренные) проблемы должны вытеснить вопросы, с которыми можно знакомиться впоследствии, по мере появления интереса к ним. Необходимо помнить, что человеческая память имеет определенный предел, который преступать нельзя.
