С. Трофимов (ред.) - Диабет
Выявляется наличие асимптоматического диабета с помощью оральной нагрузки глюкозой.
Диагноз асимптоматического диабета может считаться установленным, если:
— при нормальной гликемии натощак она через 1 ч превышает 7,8 ммоль/л, а через 2 ч не возвращается к исходной величине (остается выше 5,2 ммоль/л);
— через 1 ч она не превышает нормальной максимальной величины. (7,8 ммоль/л), но через 2 ч не возвращается к исходным величинам;
— она нормальна натощак, но значительно выше нормальной через 1 ч.
Но последний вариант может быть обусловлен не только ослаблением функции бета-клеток, но и повышенной чувствительностью рецепторов желудка к сахару, что ведет к появлению нервно-рефлекторной гипергликемии, а также повышенной всасываемостью глюкозы в кишечнике или нарушением функции печени.
У людей с асимптоматическим и латентным диабетом клинический сахарный диабет развивается чаще, чем у людей с нормально функционирующими бета-клетками.
Способствует истощению бета-клеток следующие воздействия:
— хирургические операции;
— инфекционные заболевания;
— физические и психические травмы;
— длительный прием избыточного количества пищи, в частности быстро всасываемых в кишечнике углеводов, и особенно частое внутривенное введение глюкозы;
— длительное введение высоких доз АКТГ, глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов, катехоламинов;
— все заболевания, при которых выделяется избыточное количество контринсулярных гормонов.
Скрытые формы сахарного диабета могут перейти в клинические при развитии ожирения. Именно ожирение является дополнительным фактором, возбуждающим деятельность бета-клеток, способствующих их истощению.
Для массового выявления больных клиническим диабетом обследуемые получают свой обычный обед, заканчивающийся чаем с 50 г сахара. В течение 2–3 ч после обеда собирается моча, в которой определяется глюкоза. У здоровых людей после такого обеда глюкоза не выделяется с мочой, а у больных сахарным диабетом обычно определяется глюкозурия — наличие глюкозы в моче.
При обнаружении глюкозы в моче необходимо определить и уровень гликемии натощак. Если она выше 5,2 ммоль/л, следует повторить определение глюкозы крови натощак и уровня выделения глюкозы в суточной моче. Если повторно обнаруживается глюкоза в моче и повышен уровень гликемии натощак, диагноз сахарного диабета правомочен.
Для уточнения диагноза у некоторых больных проводят пробу с нагрузкой глюкозой. Для этого внутрь назначают по 1 г глюкозы на 1 кг веса, но не более 70 г, растворенной в воде (250 мл). После этого определяется гликемия через 1 и 2 ч после нагрузки.
У здоровых людей гликемия натощак составляет 3,2–5,2 ммоль/л.
Отсутствие глюкозы в моче после обеда с приемом 50 г глюкозы еще не исключает наличия ослабления функций бета-клеток. Оно нередко обнаруживается у людей и без глюкозурии. С другой стороны, и нормальная сахарная кривая после нагрузки глюкозой не исключает ослабления бета-клеток, которое может быть выявлено более сильным воздействием на них двойной нагрузкой по Штаубу-Трауготту или преднизолон-глюкозной пробой.
Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ, различают:
1) диабет у детей (от 1 года до 14 лет) — симптомы диабета у большинства больных резко выражены, ослабить их удается лишь введением инсулина, к тому же часто в высоких дозах;
2) юношеский диабет (от 15 до 24 лет) — как и у новорожденных и детей, начинается остро; симптомы резко выражены и ослабляются только введением инсулина, часто большими дозами; менее тяжело и почти так же, как у взрослых, юношеский диабет протекает в условиях жаркого климата;
3) диабет взрослых (от 25 до 64 лет) — симптомы значительно менее выражены, часть больных поддаются эффективному лечению в основном диетой, либо диетой и сахароснижающими сульфаниламидными препаратами, либо диетой и малыми дозами инсулина;
4) диабет стариков (после 65 лет) — обменные нарушения у многих таких больных легко поддаются эффективному воздействию одной диетой или в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Часть таких больных нуждаются, кроме диеты, еще и в инсулине, часты у них различные осложнения, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы.
По тяжести течения сахарный диабет определяется как:
— легкий,
— средней тяжести,
— тяжелый.
Основой для такого деления являются:
1) клинические и лабораторные данные до лечения;
2) реакция больных на различные методы лечения.
К легкой форме сахарного диабета относят больных, у которых до лечения клинические симптомы отсутствуют или выражены слабо, не бывает кетоацидоза и сосудистых осложнений диабета.
Обычные нарушения у них устраняются соблюдением определенного режима труда и отдыха, диетой, а также избавлением от избыточного веса и различных сопутствующих, отягощающих сахарный диабет, заболеваний, если таковые имеются.
Средней тяжести сахарный диабет отличается от легкой формы заболевания более выраженными клиническими и лабораторными показателями, которые не исчезают под влиянием лечебных процедур, устраняющих все эти признаки у больных легкой формой сахарного диабета. Для устранения патологических симптомов, кроме диеты и физической нагрузки, необходимо вводить инсулин в дозе до 60 единиц в день. Часть больных диабетом средней тяжести, у которых еще функционирует значительное количество бета-клеток инсулярного аппарата, реагируют на лечение сахароснижающими сульфаниламидами и бигуанидами-таблетированными препаратами. При сахарном диабете средней тяжести нет склонности к развитию кетоацидоза.
При сахарном диабете тяжелой степени: резко выражены клинические и лабораторные симптомы; нередко отмечается лабильность (неустойчивость) обменных нарушений или резистентность (устойчивость) к инсулину; обнаруживается склонность к развитию кетоацидоза. Признаки тяжелого диабета устраняются у большинства больных сочетанием диетотерапии с рациональной мышечной нагрузкой и введением инсулина в дозе выше 60 единиц в сутки. Нередко такие больные нуждаются в дозах инсулина выше 100 единиц в сутки.
У части больных к препаратам вводимого инсулина могут вырабатываться антитела, и тогда потребность в инсулине может возрастать. После устранения избыточного количества антител к инсулину чувствительность к последнему повышается или нормализуется, и тогда удается обходиться меньшей дозой инсулина.
Сопутствующие заболевания и осложнения сахарного диабета в той или иной степени отягощают состояние больного, поэтому при оценке тяжести сахарного диабета учитываются не только лабораторные показатели, но и осложняющие диабет состояния.
Течение сахарного диабета
Различают следующие типы заболевания:
1. Диабет юношеского типа (диабет худых), характеризующийся абсолютной инсулиновой недостаточностью, тяжелым течением со склонностью к кетоацидозу. Такое течение сахарного диабета может быть и в возрасте старше 40 лет, обычно в тех случаях, когда заболевание началось 15–20 лет тому назад. Уровень инсулина у таких больных резко снижен. Имеются резко выраженные морфологические изменения бета-клеток. Более четко прослеживается наследственный характер заболевания.
2. Диабет взрослых (диабет тучных) начинается постепенно, обычно в возрасте старше 40 лет, часто у лиц с избыточным весом. При этом типе диабета отмечается низкая склонность к кетоацидозу, стабильное и обычно нетяжелое течение. Уровень инсулина в крови умеренно понижен, нормален или повышен, но повышение идет в первую очередь за счет связанного инсулина. Выброс инсулина в ответ на углеводную нагрузку ослаблен и замедлен.
Нарушение углеводного обмена обусловлено пониженной реактивностью бета-клеток, наличием антагонистов инсулина (контринсулярные гормоны, синальбумин, бета-липопротеиды) и пониженной чувствительностью тканей, прежде всего жировой, к инсулину.
Одной из причин понижения чувствительности является торможение свободными жирными кислотами гликолиза и повышение уровня жирных кислот в связи с усилением липолиза в жировой ткани. Из-за увеличения потребности в инсулине бета-клетки функционируют с повышенной нагрузкой, что в ряде случаев приводит к их истощению и увеличению инсулиновой недостаточности. В начальный период заболевания нет выраженного повреждения бета-клеток, в связи с чем при этой форме диабета хороший эффект оказывают сульфаниламидные сахароснижающие препараты.
3. Лабильный диабет, нередко встречающийся у больных юношеским типом заболевания. При этом типе диабета удовлетворительное состояние больных часто сменяется быстрым развитием кетоацидоза или гипогликемией; лабильный диабет иногда встречается и у взрослых больных.
