Кирилл Родионов - Инсульт: до и после
Магнитно – резонансная томография
Исследования показали, что магнитно-резонансная томография более чувствительна при выявлении мелких глубоких очагов и инфарктов в структурах задней черепной ямки.
Отмечено, что признаки перенесенных инсультов сохраняются на МРТ-изображениях в подавляющем большинстве случаев неопределенно долго, поэтому МРТ можно использовать для определения характера перенесенного ранее инсульта на более поздних сроках исследования.
С помощью МРТ в течение первых часов инсульта отличить очаг кровоизлияния от ишемического очага трудно. Отчетливые изменения появляются обычно через 24 часа. Однако в дальнейшем типичные изменения на МРТ сохраняются на всю жизнь, поэтому последствия кровоизлияния могут быть выявлены даже спустя годы после его возникновения.
Кроме того, МРТ точнее, чем КТ, выявляет даже небольшие очаги кровоизлияния или ишемии в стволе головного мозга и мозжечке, так как при этом методе отсутствуют помехи от костных структур.
Часто МРТ лучше, чем КТ, позволяет выяснить основную причину внутримозгового кровоизлияния.
Например, она выявляет заболевания венозного кровеносного русла, множественные точечные метастазы, характерные признаки воспалительных заболеваний сосудов, первичные опухоли и особенности строения сосудов, которые в случае разрыва могут приводить к кровоизлиянию (например, аневризма – локальное расширение сосуда, а также артериовенозные мальформации – переплетение мелких артерий и вен).
МРТ поможет ответить на вопрос, был ли патологический очаг ишемическим или геморрагическим в тех случаях, когда пациенты с инсультом поступают в слишком поздние сроки для надежного применения КТ.
И при КТ, и при МРТ применяют различные режимы исследования.
Например, существует так называемая магнитно-резонансная ангиография, с помощью которой в магнитном поле безопасно для больного удается получать изображения сосудов головного мозга.
В этом случае можно с достаточной степенью достоверности разглядеть особенности строения сосудов, их сужения, деформации или другие изменения. Иногда исследование проводят с контрастным усилением, то есть выполняют МРТ после внутривенного введения специального контрастного вещества, которое позволяет более точно увидеть состояние сосудов головного мозга.
Другие способы диагностики
С помощью магнитно-резонансной спектроскопии можно выявить участки ткани головного мозга с измененным обменом веществ. Такая диагностика, конечно, еще более точна, однако из-за технических сложностей она имеет пока малое практическое применение и используется преимущественно для научных целей.
Широко применяются ультразвуковые методы исследования, которые позволяют оценить скорость кровотока по сосуду, наличие препятствия кровотоку, например из-за сужения сосуда или атеросклеротической бляшки.
Чаще всего в области шеи исследуют сонные и позвоночные артерии, применяется и так называемый транскраниальный метод исследования, выполняемый через кости черепа.
Ультразвуковые методы исследования позволяют в режиме реального времени провести анализ кровотока в любой интересующей точке просвета сосуда. Точность и доступность метода возрастают с применением цветного кодирования сигналов, позволяющих увидеть направление кровотока и его скорость. Такой способ визуализации называется допплерографией.
Эти методы позволяют рано выявлять пациентов с тяжелым стенозом (сужением) сонной артерии, которым иногда показаны оперативные методы лечения.
– А какой метод исследования самый лучший, ну чтобы наверняка?
– Если бы такой метод существовал, это было бы настоящим счастьем для врача и пациента. Каждый из методов исследования имеет свои преимущества и недостатки, поэтому для более точной диагностики лучше провести комплексное обследование.
Глава 5. Принципы лечения инсульта
Хочется еще и еще раз напомнить, что от раннего начала лечения зависят дальнейшие перспективы. В одной из рукописей композитора Ференца Листа на первой странице было указано играть «быстро», на второй – «очень быстро», на третьей – «гораздо быстрее», на четвертой – «быстро как только возможно» и все-таки на пятой – «еще быстрее».
Так и в случае начала лечения инсульта – начинать нужно быстро, как только можно быстро, и все-таки еще быстрее. Существует так называемое терапевтическое окно, когда проводимые мероприятия наиболее эффективны. Оно не так велико, всего лишь от 2 до 4 часов, а потом участок мозга отмирает окончательно. Причем самый лучший подход к лечению – комплексный, об этом мы и будем говорить.
– Скажите, пожалуйста, а какой самый лучший препарат при инсульте?
– Наверное, большинство врачей мечтают о таком препарате. Если бы он существовал, то, как и в случае с методами исследования, это было бы счастьем и для доктора, и для пациента. Приходится отвечать, что в этом месяце волшебных палочек не завезли… Самое лучшее, что можно предложить, – комплексное лечение.
Лечение инсульта проводится лекарственными и нелекарственными методами.
Лекарственное лечение инсульта
В тяжелых случаях лечение инсульта начинается в отделении реанимации, где проводят неотложные мероприятия.
С первых минут лечения необходимы общие мероприятия, направленные на поддержание жизненных функций организма, на профилактику и лечение возможных осложнений: эмболии легочной артерии, пневмонии, пролежней, кардиологических и других осложнений. Как на первых этапах лечения, так и в дальнейшем может возникнуть необходимость коррекции артериального давления или уровня сахара крови.
Часто соответствующую терапию приходится проводить вместе с врачами других специальностей: кардиологом, эндокринологом. Иногда необходима искусственная вентиляция легких.
В первые 2–4 часа особенно важно проведение лечения, направленного на борьбу с отеком головного мозга. В этот период еще есть возможность частично или полностью вернуть к жизни пострадавшие нервные клетки. Для этого применяют растворы глюкокортикоидов дексаметазона или преднизолона. В современной практике лечения ишемического инсульта используют тканевой активатор плазминогена альтеплазу. Его применение эффективно в случае начала лечения не позже 3 часов от начала заболевания.
В России этот препарат известен под названием актилизе. Под его влиянием растворяются внутрисосудистые сгустки фибрина, препятствующие кровотоку. В клинических испытаниях показано, что именно раннее применение этого препарата дает особенно хорошие результаты.
Показано также, что на фоне внутривенного применения в первые 3 часа инсульта тканевого активатора плазминогена уменьшается число больных с тяжелыми поражениями нервной системы… У многих пациентов, которых лечили по этой методике, неврологические и функциональные нарушения оставались минимальными или исчезали совсем в течение трех месяцев наблюдения от начала заболевания.
Пациенты с инсультом получают всеобъемлющее современное лечение в специализированном стационаре под наблюдением многопрофильной команды специалистов, подготовленной к работе с инсультными больными.
Мультидисциплинарная команда, специализированная на лечении инсульта, включает врачей, средний и младший медицинский персонал с опытом работы в сосудистых отделениях и специальными знаниями по вопросам реабилитации.
Для персонала специально составляются образовательные программы и создаются протоколы по уходу за больными.
Специально продуманные круглосуточные системы реагирования на чрезвычайные ситуации включают постоянный доступ к компьютерной томографии, наличие полноценной экспресс-лаборатории и возможность проводить тромболизис.
Наиболее эффективный метод лечения инсульта – комплексный подход. Помните, чуть раньше мы говорили о наиболее эффективном методе лечения инсульта, который называется комплексным подходом к лечению? Да, пациенты с инсультом любого возраста и тяжести заболевания, проходящие через специализированные инсультные отделения, подвержены меньшему риску смерти и инвалидизации по причине острого нарушения мозгового кровообращения.
К сожалению, несмотря на явные преимущества таких специализированных отделений, даже в странах Западной Европы через такие отделения проходят не более 14–15 % больных с инсультом. Многие пациенты поступают в стационар слишком поздно для проведения полного объема лечебных мероприятий. И тем не менее в любой ситуации следует стремиться к проведению максимально возможного спектра лечебных действий.
Существуют различные варианты специализированных инсультных отделений.
